Учебник по урологии
Шрифт:
366
технических трудностях резекции почки по поводу рака (локализация опухоли вблизи ворот почки, магистральных почечных сосудов и др.) эта операция может быть выполнена в экстракорпоральных условиях.
Непременным условием радиальности оперативного лечения следует считать извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вены, наличие которых устанавливают при веногра-фии до операции, удаление увеличенных парааортальных и пара-кавальных лимфатических узлов.
В последние годы начато применение
Послеоперационные осложнения нефрэктомии по поводу опухоли могут быть разделены на две основные группы: осложнения, обусловленные обострением сопутствующих хронических заболеваний, и осложнения, связанные непосредственно с характером и тяжестью операционной травмы.
Послеоперационная летальность больных с опухолью почки неуклонно снижается. Если в XIX — начале XX в. она составляла 50—60 %, то в настоящее время снизилась до 3—5 %. Основными причинами послеоперационной летальности являются сердечно-сосудистые и тромбоэмболические осложнения.
До сих пор нет еще окончательного мнения о целесообразности лучевого лечения при опухолях почки. Рак почки считают радиорезистентным, а лучевую терапию — показанной лишь в качестве паллиативной меры при иноперабельной опухоли или при метастазах для снятия болей.
Лучевое лечение можно рекомендовать после нерадикально выполненного оперативного вмешательства (оставление инфильтрированной жировой капсулы почки, пораженных метастазами лимфатических узлов, опухолевого тромба в почечной или нижней полой вене), до операции при очень больших размерах и неподвижности опухоли, при ясно иноперабельной опухоли или ее метастазах (для снятия болей, уменьшения гематурии).
Лекарственное лечение включает проведение химиотерапии и гормонотерапии.
Применение противоопухолевых химиопрепаратов (химиотерапия) при раке малоэффективно в связи с нечувствительностью к ним как самой опухоли, так и ее метастазов.
В последние годы при опухолях почки получила распространение гормонотерапия — лечение гормонами, оно основано на том, что экспериментальные опухоли почки у самцов хомяков (аденома и аде но карцинома), вызванные эстрогенами, поддаются тормозящему влиянию гормонов противоположного действия — тестостерона или прогестерона. При клиническом применении этих гормонов у больных с далеко зашедшим раковым процессом в поч-
ке, подтвержденным гистологически, и с множественными метастазами у половины пациентов достигается субъективное ухудшение, а в некоторых случаях и объективное {регрессия легочных или костных метастазов).
В нашей стране при далеко зашедшем раковом процессе в почке, рецидивах и метастазах рака с определенным успехом применяют отечественный препарат оксипрогестерона капронат (по 250—500 мг/сут внутримышечно не менее 3 мес). Этот препарат улучшает течение болезни после оперативного вмешательства,
Прогноз. При опухоли почки прогноз зависит прежде всего от стадии процесса. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием почечной вены и метастазами.
Особенно неблагоприятный прогноз у неоперированных больных. По мере роста первичной опухоли или распространения метастазов состояние их неуклонно ухудшается: нарастает общая слабость, истощение, во многих случаях отмечаются лихорадка, гематурия, сильные боли. Больные погибают от тяжелой интоксикации, кахексии, анемии.
Важным прогностическим фактором является возраст больных, среди больных моложе 40 лет отмечена меньшая выживаемость, чем среди более пожилых.
Некоторые клинические симптомы опухоли почки (лихорадка, варикоцеле) также являются плохими прогностическими признаками.
Опухоль Вильмса (эмбриональная аленомиосаркома почки). Опухоль Вильмса встречается у детей любого возраста, начиная с новорожденных, но наиболее часто — у детей 2—5 лет. Девочки и мальчики заболевают с одинаковой частотой. У 5 % больных опухоль Вильмса бывает двусторонней, как правило, у детей раннего возраста. Нередко у ребенка диагностируется сочетание с пороками развития других органов и систем; среди родственников иногда диагностировалась опухоль Вильмса.
Этиология. Опухоль Вильмса является дисэмбриогенети-ческим новообразованием.
Патологическая анатомия. Типичная патоморфо-логическая картина представлена недифференцированными веретенообразными клетками, обнаруживаются клетки эпителия, гладкая и поперечнополосатая мышечная ткань, жировая и хрящевая ткань, костные элементы, примитивные тубулярные и клубочковые структуры. Опухоль имеет незрелый, недифференцированный вид, что дает основание относить ее к эмбриональным опухолям. Опухолевидный узел локализуется в любом отделе почки, имеет выраженную тенденцию к быстрому росту и метастазированию. За пределы капсулы почки выходит редко. Однако при вовлечении в патологический процесс сосудов почки — быстро метастазирует, в первую очередь в легкие, печень, костный скелет и другие органы. 368
Симптоматика и клиническое течение. Клиническая картина опухоли Вильмса имеет свои особенности. У детей на ранней стадии развития опухоли практически отсутствует какая-либо клиническая симптоматика. По существу ведущим признаком является обнаружение опухоли в брюшной полости, которую чаще всего впервые обнаруживают родители при купании ребенка, а не врач. Тщательно собранный анамнез у родителей позволяет установить на этом этапе развития болезни общее недомогание, ухудшение аппетита, бледность кожных покровов и видимых слизистых, необъяснимый подъем температуры тела. При пальпации живота опухоль имеет различную форму (от округлой до неправильной), гладкую или бугристую поверхность. Подвижность ее зависит от величины опухоли и стадии течения опухолевого процесса. Регистрируется плотная или эластичная консистенция, иногда определяются очаги размягчения. При наличии быстрого роста опухоли обнаруживается расширение грудной клетки, подъем вверх диафрагмы, печени или селезенки. Нередко опухоль занимает всю половину живота.