Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

кране электрон но-лучевой трубки появляется изображение срезов исследуемого участка тела или органа в виде световых пятен. Эхографические картины документируют на фотопленке или фото-

!умаге. Таким образом, эхография позволяет получить документальную информацию о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях нормальных органов и тканей, а также о локализации, величине и структуре патологических изменений в них (рис. 34). Число инструментальных методов диагностики заболеваний органов мочеполовой системы у детей увеличивается с каждым годом. Многие из них далеко не безразличны для растущего дет-

кого организма. Вот почему для каждого ребенка нужно выбрать только те методы, которые в данном наблюдении дадут наибольшую

информацию для установления правильного диагноза. Начи-

шть обследование следует с наименее травматичных методов, которые позволяют получить достаточно полную информацию. К бо-пее сложным видам исследования целесообразно прибегать только три неясности диагноза.

Правильность плана обследования, обоснованность объема и последовательности используемых методов также важны и при обследовании взрослых. Исходя из задач обследования (выявить заболевание, установить его этиологию и патогенез, участие в «урологическом» заболевании других органов и систем организма, определить имеющиеся осложнения и вероятный прогноз заболевания, выбрать оптимальный способ лечения оценить его результаты, обеспечить динамический контроль в ходе диспансерного наблюдения), врач обязан стремиться получить максимально полную информацию использованием минимального числа возможных методов. При этом следует отдавать предпочтение и начинать обследование с тех методов, проведение которых не связано с возможностью каких-либо осложнений (УЗИ, урофлоуметрия, радиоизотопные исследования). Из инструментальных и рентгенологических методов следует отдавать предпочтение наиболее информативным и менее травматичным. Так при нефункционирующей почке или гидронефрозе нередко методом выбора окажется не ретроградная уретеропиелография, а ангиография, при опухоли почки комплексное ангиографическое исследование может стать основным, позволив отказаться от предварительной экскреторной урографии и т. п. Необходимо подчеркнуть, что общеклиническая часть обследования, доступная каждому врачу (детальный и внимательный расспрос больного, правильная оценка жалоб и особенностей истории жизни и настоящего заболевания, последовательное проведение осмотра, оценка комплекса выявленных признаков болезни), в большинстве случаев позволяет поставить пра-

4* 83

вильный диагноз и свести к минимуму число необходимых в дальнейшем обследовании методов. Таким образом, представленная в главе II последовательность обследования урологического больного не является строго фиксированной и меняется в зависимости от клинических особенностей заболевания и индивидуальных особенностей больного.

Глава III

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Аномалии развития мочеполовых органов составляют более 30 % всех врожденных пороков развития человека, у детей — 35—40%.

Пороки развития мочеполовых органов подразделяют на единичные и множественные, легкие (не проявляющиеся клинически в течение всей жизни) и тяжелые (порой несовместимые с жизнью).

Вследствие тесной эмбриогенетической связи мочевой и половой систем человека аномалии органов мочевой системы в 33 % сочетаются с пороками развития половых органов.

Основой развития почки служат три структуры: пронефрос, мезонефрос и метанефрос. Пронефрос, являясь онтогенетическим остатком экскреторной системы низших позвоночных, образуется 6—10 парами канальцев, соединяемых мезонефральным протоком, который называется вольфовым протоком, или первичным экскреторным каналом.

На 4-й неделе внутриутробной жизни плода пронефрос редуцируется и сохраняется только проток первичной почки (воль-фов проток), который, открываясь в клоаку, продолжает расти вдоль всей длины нефрогенной хорды.

До исчезновения пронефроса, возникает мезонефрос, развивающийся из мезобластической промежуточной клеточной массы.

Мезонефрос имеет функционирующие клубочки и канальцы, оканчивающиеся у пронефротического вольфова протока.

Мезонефрос возникает вначале на уровне верхних дорсальных сегментов, а затем в процессе быстрого развития его каудальный отдел располагается на уровне III поясничного сегмента. В это время мезонефрос имеет уже функционирующие клубочки и собирательные канальцы. На 12—14-й неделе внутриутробной жизни наступает его атрофия. Остается лишь небольшая часть собирательных канальцев, сохраняющихся у женщин в виде гартнерова хода, а у мужчин — в виде параэпидидимиса. Наличием гартнерова протока

объясняется возникновение эктопированного мочеточникового устья во влагалище или шейке матки.

Метанефрос состоит из секреторной и собирательной систем. Он появляется в виде нефрогенной хорды (почечной бластемы) в каудальной части эмбриона в период атрофии мезонефроса. Параллельно с этим образуются почечные собирательные элементы путем билатерального появления дивертикулов из метанефро-тического или вольфова протока. Мочеточниковый зачаток (мета-нефротический дивертикул) растет в краниальном направлении и в последующем образует мочеточник. Окруженный метанефроген-ной бластемой мочеточник путем деления верхнего своего конца дает начало росту лоханки и чашечек, а при дальнейшем делении — собирательных канальцев почки.

Секреторная система почки развивается из мезонефрогенной бластемы, а экскреторная из остатка вольфова тела. Нарушения в соединении этих систем обусловливают появление ряда кистоз-ных поражений почек, например поликистоза почек.

В дальнейшем происходит инкапсуляция капиллярных клубочков.

Из метанефрогенной бластемы образуется кора почки. Она покрывает основания пирамид и имеет дольчатую поверхность. Распространяясь к центру почки между пирамидами мозгового вещества, кора образует бертиниевы колонны (почечные столбы). Почка 6-месячного плода имеет дольчатое строение, маленькую лоханку, но значительно развитые корковый и мозговой слои паренхимы.

На 5—6-й неделе внутриутробной жизни от вентрального уро-генитального сегмента клоаки берет начало мочеточниковый зачаток, который в последующем образует мочеточник, чашечно-лоханочную систему и собирательные канальцы почки. Вольфов канал превращается в мочеточниково-пузырный сегмент.

Устья мочеточников смещаются вверх, открываясь в боковые углы мочепузырного треугольника. Вольфов канал образует также задний отдел мочеиспускательного канала, семявыносящие протоки, придатки яичек и семенные пузырьки. При нарушении этой ранней интимной связи мочеточникового зачатка и производных вольфова канала появляются необычные виды эктопии мочеточ-никовых устьев и другие аномалии мочеполового аппарата.

Особенности перемещения почек из таза в поясничную область позволяют понять происхождение ряда почечных аномалий. Своеобразный подъем почек происходит между 7-й и 8-й неделей эмбрионального развития. Располагающиеся низко в тазу почки своими лоханками обращены кпереди и кнаружи. В дальнейшем по мере своего восхождения почки поворачиваются вокруг своей продольной оси, при этом происходит ротация чашечно-лоханоч-ной системы; вначале чашечки обращены кнутри, затем — кпереди, и, наконец, когда почки достигают своего нормального местоположения, кнаружи. Окончательное установление кровоснабжения почки происходит на 8—9-й неделе внутриутрооиого развития

85

за счет сосудов, отходящих от аорты и нижней полой вены на уровне HI поясничного сегмента. До этого периода нефрогенная бластема получает кровь по сосудам, расположенным более ка-удально.

Магистральные почечные сосуды входят в почку через почечный синус, однако около 25 % людей, помимо этих почечных сосудов, имеют добавочные артериальные сосуды, идущие к верхнему или нижнему сегменту почки.

При нарушении нормального процесса эмбриогенеза органов мочевыделения возникают различные виды аномалий.