Учебник по урологии
Шрифт:
Лечение. При разрыве мочевого пузыря лечение только
Рис. 69. Продолл
оперативное и начинается прежде всего с проведения противошоковых мероприятий. Чем раньше предпринята операция, тем лучше ее результат.
Только при непроникающих повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. Проводится антибактериальная терапия. При сохранившемся самостоятельном мочеиспускании необходимости в катетеризации мочевого пузыря нет. При задержке мочеиспускания устанавливают постоянный катетер.
Цель операции при внутри- и внебрюшинном разрыве мочевого пузыря
При внутрибрюшинном повреждении производят лапаротомию, брюшную полость тщательно осушают, рану мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом. У мужчин дренирование мочевого пузыря осуществляется путем эпицистостомии. У женщин мочевой пузырь ушивают наглухо и дренируют его катетером по уретре.
При внебрюшинном разрыве операция заключается в выделении передней стенки мочевого пузыря надлобковым экстра-перитонеальным доступом, ревизии его, ушивании выявленных
дефектов и обязательном дренировании путем эпицистостомии. При мочевых затеках — дренирование по Буяльскому — Мак-Уортеру через запирательиое отверстие или через седалищно-прямокишеч-ную ямку. В некоторых случаях допустимо дренирование малого таза через надлобковую рану с активной аспирацией отделяемого.
При отрыве шейки мочевого пузыря во время операции наряду с дренированием пузыря и паравезикалыюй клетчатки производят восстановление сообщения между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. Во время операции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу вводят катетер с надувным баллоном. С его помощью подтягивают и фиксируют шейку пузыря к уретре.
При сочетаниой травме (разрыве мочевого пузыря и переломе костей таза) лечебные мероприятия должны быть комплексными, обеспечивающими профилактику остеомиелита и образования свищей. В противном случае развиваются серьезные осложнении, грозящие летальным исходом, так как формирующаяся урогематома в околопузырной клетчатке быстро осложняется тазовой флегмоной.
Открытые повреждения мочевого пузыря. Открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев бывают огнестрельными, колотыми или резаными. Редко встречаются ранения пузыря, нанесенные при операциях (грыжесечение, лапаротомия, гинекологические операции). Колотые раны пузыря могут быть .нанесены со стороны передней стенки живота, промежности, влагалища, а также осколками костей при открытых повреждениях таза.
Огнестрельное повреждение мочевого пузыря может быть слепым или сквозным. При слепом ранящий снаряд — пуля или металлический осколок — может застрять в мочевом пузыре и в последующем явиться ядром будущего камня, а при сквозном, ранив мочевой пузырь, задержаться в окружающих тканях.
Открытые повреждения мочевого пузыря у детей наблюдаются исключительно редко.
Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, делят на внутри- и внебрюшинные, при этом они редко бывают изолированными. Обычно повреждаются также и соседние органы. При внутрибрюшинных ранениях ото чаще всего кишечник, при внебрюшинных — кости тазового кольца, прямая кишка. Ранению мочевого пузыря могут сопутствовать повреждения половых органов, крупных сосудов, мочеточника. Степень разрушения во многом зависит от формы и величины ранящего снаряда. При пулевых и ножевых ранениях отверстия в стенке мочевого пузыря небольшие, края их ровные. Осколочные раны имеют неправильную форму, края их размозжены.
Пути распространения мочевых
162
проникает также в ткани промежности, в ишиоректальную ямку, под кожу мошонки и полового члена. В этих условиях особую роль приобретает инфицирование раны за счет анаэробной и аэ-' робной инфекции, попадающей в рану вместе с обрывками одежды и землей.
Симптоматика и клиническое течение. Симптомы открытых ранений мочевого пузыря во многом схожи с признаками закрытых повреждений. Открытые повреждения мочевого пузыри протекают тяжелее в связи с сопутствующими ранениями внутренних органов, нарушением целости тазовых фасций, инфекцией, занесенной ранящим снарядом. Сразу после травмы наблюдается картина шока, наиболее выраженная при сопутствующем ранении кишечника, позвоночника или крупных сосудов, возникают боли внизу живота, гематурия, частые позывы на мочеиспускание (или бесплодные, или с выделением малых порций мочи). Выделение мочи из раны может быть ранним, но не обязательным признаком. Этот симптом наблюдается сразу после ранения только в том случае, если пузырь был переполнен мочой, а рана его имеет значительные размеры и расположена внебрюшинно. В противном случае моча затекает в брюшную полость. Нередко поступление мочи в рану вскоре прекращается вследствие склеивания или прикрытия краев раны пузырной стенки и возобновляется только при повышении внутрипузырного давления.
При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря в клинической картине преобладают симптомы мочевой флегмоны таза и уросепсиса.
Диагноз. При открытом повреждении мочевого пузыря диагноз основывается на локализации ранения и направлении раневого канала, наличии гематурии, бесплодных позывов на мочеиспускание, притупление перкуторного звука в подвздошно-паховых областях (при внебрюшиниом ранении) или по ходу боковых каналов живота при внутрибрюшинном ранении.
Ректальное исследование при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря может выявить нависание пузырно-прямокишеч-но переходной складки брюшины у мужчин и влагалищно-прямокишечной складки у женщин.
Диагностическая роль ретроградной цистографии столь же велика, как и при закрытой травме пузыря. Для выявления внутрибрюшииного ранения мочевого пузыря и обнаружения раневого отверстия во время операции по уретре вводят жидкость с индигокармином или кислород. Пузырьки газа укажут, где находится раневое отверстие.
Лечение. При открытых ранениях мочевого пузыря лечение, так же как и при закрытых, только оперативное. Принципиальные особенности и характер оперативных вмешательств тот же. В случае свободного выделения мочи через раневое отверстие во внебрюшинной части пузыря и. отсутствия признаков мочевой инфильтрации тканей во время операции ограничиваются ушиванием
163
этого отверстия двухрядным кетгутовым швом и эпицистосто-миёй. При мочевой или гнойной инфильтрации клетчатки таза необходимо дренировать ее через запирательное отверстие или другим способом. В случае сочетанного повреждения прямой кишки обеспечивают отведение кала обычно путем выполнения сигмоколоетомы.
При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря производят лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, ушивание раны мочевого пузыря с дренированием его путем эпицистостомы, а при развившемся перитоните — и дренажей в брюшной полости.