Учебник по урологии
Шрифт:
Лечение. При повреждениях мочеточника лечение оперативное. Только при небольших частичных разрывах и перфорации мочеточника катетером можно ограничиться установкой постоянного мочеточникового катетера. В случае распознавания повреждения мочеточника в первые часы после травмы следует немедленно восстановить его целостность с обязательным дренированием верхних отделов мочевыводящих путей. При неполном повреждении дефект мочеточника ушивают кетгутом на катетере, введенном в его просвет. При полном повреждении мочеточник сшивают также на катетере (конец в конец). Если травму мочеточника выявляют поздно, необходимо внебрюшинным разрезом (поясничным или подвздошным в зависимости от места ранения) широко
К пластическим операциям /(ля восстановления целости мо~
четочника относят следующие: сшивание поврежденных кондов мочеточника; пересадку мочеточника в другое место мочевого пузыря при повреждении его дистального отдела (уретероцисто-анастомоз); замещение нижнего сегмента мочеточника лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря (операция Боари). Дефекты верхнего и среднего отделов мочеточника могут быть замещены выключенной петлей тонкой кишки на брыжейке (ин-тестинальная пластика мочеточника) или силиконовым протезом. При обширных дефектах тазового и поясничного отделов мочеточника может быть применена аутотрансплантация почки — перемещение ее в подвздошную ямку с выполнением анастомоза почечных сосудов с подвздошными и соединением прило-ханочного отдела мочеточника с мочевым пузырем или околопузырным участком мочеточника, если он сохранился.
Открытые повреждения мочеточника. Встречаются огнестрельные, ножевые, а также ятрогенные повреждения мочеточника. Повреждения мочеточника в результате лигирования или его пересечения распознают во время операции, чему в сомнительных случаях способствует внутривенное введение 5 мл 0,4 % раствора индигокармина и наблюдение за появлением его в ране. Возможно проведение экскреторной урографии на операционном столе с помощью передвижного рентгеновского аппарата.
Экзогенные открытые повреждения мочеточника распознаются с большими трудностями и в поздние сроки, так как симптомы в первые дни обычно отсутствуют, кроме этого, как правило, одновременно имеются ранения внутрибрюшинных органов, признаки которых выступают на первый план и требуют оперативного лечения. Только при ревизии брюшной полости иногда удается обнаружить повреждение мочеточника. В большинстве случаев правильный диагноз ставят тогда, когда наблюдается основной симптом ранения мочеточника — выделение мочи из раны. Однако этот симптом чаще всего появляется лишь через несколько дней после ранения. Иногда его определяют поздно, вследствие того что кровянистую мочу, которой пропитывается повязка, принимают за кровь или сукровичное отделяемое.
Специальное урологическое обследование дает возможность поставить правильный диагноз. При слепых ранениях пулей или осколком помощь оказывает обзорный рентгеновский снимок, позволяющий установить наличие инородного тела и его положение. Выявить взаимоотношение инородного тела к мочеточнику помогает экскреторная урография, а при отсутствии функции почки на стороне повреждения — снимок с введенным в мочеточник катетером. Используя фистулографию, можно выявить характер мочевых затеков и связь их с мочеточником.
При ятрогенных повреждениях мочеточника
ходу. Это объясняется тем, что ишемия стенки мочеточника вследствие его лигирования вызывает тяжелые некробиоти-ческие процессы, что в последующем приводит к рубцеванию и развитию стеноза или облитерации. Это в дальнейшем требует оперативного вмешательства.
Повреждение мочеточников одно- или двустороннее требует незамедлительного дренирования верхних отделов мочевых путей чрескожной пункционной нефростомией или открытой пиело-нефростомией. Такого рода вмешательство создает наиболее благоприятные условия для восстановления функции мочеточника.
Профилактика повреждений мочеточника при операциях на органах таза должна состоять в катетеризации обоих мочеточников перед операцией с установлением катетеров на время операции для облегчения ориентировки.
Стриктуры мочеточника. Стриктуры (сужения) мочеточника делят на врожденные и приобретенные.
Врожденные стриктуры, по данным вскрытий, встречаются у 0,6 % детей. Обычно они локализуются в лоханоч-но-мочеточниковом соустье (являются причиной гидронефроза) или в мочеточниково-пузырном соединении (приводят к резкому расширению и извитости мочеточника — мегауретер).
Как правило, врожденная стриктура мочеточника бывает односторонней. К врожденным стриктурам относят и те, которые развиваются вследствие аномального перекреста мочеточника с кровеносными сосудами.
Приобретенные стриктуры мочеточника могут иметь травматическое, лучевое и воспалительное происхождение. В основе посттравматического сужения мочеточника лежат процессы рубцевания на месте повреждения. Частой причиной возникновения рубцовых стриктур мочеточника являются лучевая терапия по поводу рака половых органов у женщин или рака прямой кишки. Установлено, что непосредственное облучение области мочеточника при дозе радиации не менее 70 Гр (в греях измеряется поглощенная доза излучения) приводит к его некрозу с последующим рубцеванием и образованием стриктуры. Под влиянием лучевой терапии происходит фиброзное перерождение тазовой подбрюшинной клетчатки и в этот плотный рубцовый инфильтрат вовлекаются оба мочеточника.
Воспалительные рубцовые Стриктуры нижней трети мочеточника разделяют на неспецифические и специфические. Неспецифические стриктуры возникают вследствие разнообразных воспалительных заболеваний мочеточника и околомочеточниковой клетчатки, чаще всего при камнях в мочеточниках, вызывающих пролежни стенки мочеточника.
Наиболее частой причиной специфической воспалительной стриктуры мочеточника является туберкулез, который наиболее часто поражает нижнюю треть мочеточника. Другими причинами могут быть бруцеллез, который клинически протекает сходно с туберкулезом, и шистоматоз, вызывающий изъязвления и рубцева-
153
ния нижних отделов мочеточников, где в кровеносных сосудах возбудители шистоматоза откладывают яйца.
Стриктуры мочеточников клинически проявляют себя болями в поясничной области, иногда тупыми, иногда типа почечной колики. Пальпировать почку удается в случаях развития гидро-нефротической трансформации. Пиурия, как правило, сопровождающая стриктуры мочеточников, является симптомом пиелонефрита и прекращается только после наступления полной облитерации мочеточника.