Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

Гипостенурия — снижение относительной плотности мочи (колеблется в пределах 1002—1012) вследствие нарушения способности канальцев концентрировать клубочковый фильтрат наблюдается при почечной недостаточности. При прогрессирова-нии последней возникает изогипостенурия — состояние, при котором больной через разные промежутки времени выделяет порции мочи одинаково низкой относительной плотности.

Цвет и прозрачность мочи являются признаками ее качественного состава. Моча здорового человека прозрачна и имеет соломенно-желтый цвет¹. Мутность свежевыпущеннои мочи может зависеть от примеси солей, бактерий, слизи, гноя. Выделение солей наблюдается и у здоровых людей, оно зависит от особенностей питания. Характер выделяемых солей устанавливают при микроскопии осадка мочи.

Однако его можно установить и более простым способом, без помощи микроскопа. Так, при наличии мути, обусловленной присутствием уратов (уратурия), моча при нагревании становится прозрачной. Если помутнение мочи исчезает после добавления к ней уксусной кислоты с последующим нагреванием, но с выделением пузырьков газа, это указывает на присутствие в моче карбонатов (карбонатурия). Если помутнение исчезает при указанных выше условиях без образования газовых пузырьков, то это свидетельствует о наличии в моче фосфатов (фосфатурия). Помутнение мочи, которое исчезает при нагревании с добавлением соляной кислоты, характерно для окса-латов (оксалурия).

Протеинурия — наличие белка в моче. Здоровый человек может выделить за сутки 50 мг белка, который определяют только иммунофоретическим методом. По данным общего анализа мочи, содержание белка в норме не превышает 0,033 г/л. При неспецифических и специфических воспалительных поражениях почки уровень содержания белка в моче не превышает 1 г/л. Если в моче появляется больше белка, то это свидетельствует о еще большем нарушении проницаемости гломерулярных мембран. Следует различать истинную (почечную) и ложную (внепочечную) протеину-рию. Ложная протеинурия зависит от примеси в моче крови и

¹ Соломенно-желтый цвет мочи объясняется наличием в ней пигмента урок рома. Интенсивность цвета меняется в зависимости от концентрирования мпчи поч-

гноя за счет белка эритроцитов и лейкоцитов. При большей примеси крови в моче уровень содержания белка повышается до 20 г/л и более. Истинная протеинурия является следствием фильтрации белка поврежденными мембранами почечных клубочков.

Пиурия — гной в моче — может наблюдаться при воспалительных урологических заболеваниях. При значительной пиурии ее можно определить макроскопически. При менее значительной примеси гноя в моче наличие в ней лейкоцитов устанавливается при макроскопическом исследовании осадка мочи (лейкоцитурия). При активном воспалительном процессе в свежей моче имеются лейкоциты, которые обладают биологическим потенциалом — «живые» клетки. К ним относят клетки Штернгеймера — Мальбина и «активные» лейкоциты. Клетки Штернгеймера — Мальбина — это лейкоциты, увеличенные в размере в 2—3 раза, округлой формы, с многодольчатым ядром, которое обычно темнее протоплазмы. В протоплазме отмечается зернистость, которая находится в состоянии броуновского движения. Эти клетки характерны для хронического пиелонефрита и чаще всего выявляются при сниженной относительной плотности мочи.

Те лейкоциты, которые сохранили биологический потенциал, можно выявить, понижая осмотическое давление мочи. При этом, если лейкоцит «живой», то его наружная полупроницаемая оболочка пропускает воду внутрь. Лейкоцит увеличивается в размерах, происходит рассредоточение зерен в цитоплазме, в которой возникает броуновское движение. Эти изменения в лейкоцитах можно определить, не прибегая к суправитальной окраске. При повышенной осмотической концентрации мочи (добавление гипертонического раствора) все эти признаки исчезают. Активные лейкоциты более характерны для острого пиелонефрита.

По интенсивности пиурии можно судить о степени воспалительного процесса. Чаще всего пиурия наблюдается при пиелонефрите, туберкулезе почки и мочевых путей, хроническом цистите, уретрите, простатите.

Важное значение в диагностике урологических заболеваний имеет макроскопическое исследование мочи — двух- или трехста-канная проба. Эти пробы проводят, в частности, для ориентировочного определения локализации источника пиурии. Больному предлагают опорожнить мочевой пузырь в два сосуда. В первый он выделяет 30—50 мл мочи, во второй — всю остальную мочу. Вначале определяют

степень мутности мочи в обоих сосудах на глаз, затем подвергают ее микроскопическому исследованию. Если помутнение и лейкоциты определяют только в первой порции мочи, то можно предполагать наличие воспалительного процесса в мочеиспускательном канале; если подобные признаки обнаружены только во второй порции мочи, то это свидетельствует о поражении предстательной железы или семенных пузырьков. При наличии гноя и в первой, и во второй порциях мочи можно думать о воспалительном процессе в мочевом пузыре или почке. Трехста-канная проба может более точно выявить источник пиурии в пред-

стательной железе, если две порции мочи прозрачные, а третья — мутная. В этом случае гной попадает в мочу в самом конце акта мочеиспускания, при сокращении мышц тазового дна и опорожнении предстательной железы.

Гематурия — примесь крови в моче — бывает макроскопической и микроскопической. При макрогематурии цвет мочи колеблется от цвета «мясных помоев» до интенсивно красного с кровяными сгустками. Микрогематурия (эритроцитурия) определяется микроскопически и встречается при многих патологических процессах. Макрогематурию следует отличать от уретроррагии — истечения крови из уретры вне акта мочеиспускания. Макрогематурия является чрезвычайно серьезным симптомом и встречается чаще всего при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря.

Всегда можно установить источник гематурии. В этом помогает определение характера гематурии. Если кровь содержится только в первой порции мочи (инициальная, или начальная, гематурия), то патологический процесс располагается в передней части уретры. Инициальная гематурия наблюдается при повреждениях, полипах, раке, тяжелых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала. Окрашивание кровью только последних порций мочи (терминальная, или конечная, гематурия) возникает, когда сокращение детрузора ведет к выделению крови из пораженного участка мочевого пузыря или заднего отдела мочеиспускательного канала. Терминальная гематурия возникает при воспалении шейки мочевого пузыря, простаты, семенного бугорка, при раке или аденоме предстательной железы, опухоли шейки мочевого пузыря.

Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем ее протяжении, то речь идет о тотальной гематурии. Тотальная гематурия имеет место при кровотечении, возникшем в паренхиме почки, почечной лоханке, мочеточнике, либо при постоянном кровотечении из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухоли почки, почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, поликистоза почек, туберкулеза почек, пиелонефрита, мочекаменной болезни, некроза почечных сосочков, геморрагического цистита, язвы мочевого пузыря, аденомы предстательной железы, эндометриоза и шистосоматоза мочевого пузыря и др.

Для определения характера гематурии может быть применена двух- и трехстаканная проба.

Источник гематурии ориентировочно может быть также определен по форме кровяных сгустков. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя они и не исключают возможности кровотечения из почки с образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило, являются признаком кровотечения из почки, лоханки, либо мочеточника. Топической диагностике кровотечения из верхних отделов мочевых путей помогают боли, возникающие в области почки на той стороне, где произошла закупорка просвета мочеточника сгустком.

.:.;. J

Кровотечение, вызванное опухолевым процессом, предшествует появлению болей в почке, в то время как при мочекаменной болезни имеет место обратная последовательность: боль предшествует кровотечению. При тотальной гематурии, не сопровождающейся болями или другими симптомами (тотальная безболевая, или моносимптомная .гематурия), особенно трудно установить источник кровотечения. Поэтому при появлении такой гематурии следует немедленно произвести цистоскопию для определения источника кровотечения.