Учебник по урологии
Шрифт:
Ряд патогенетических факторов способствует изменению связочного аппарата почки и предрасполагает к развитию нефроптоза. Главными из этих факторов являются инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы, а также резкое похудание и снижение мышечного тонуса брюшной стенки. В последнем случае нефроптоз может быть частью спланхноптоза. Особое место в возникновении и развитии нефроптоза занимает травма, при которой в результате разрыва связок или гематомы в области верхнего полюса почки последняя может сместиться из своего ложа.
Нефроптоз у женщин наблюдают значительно чаще, чем у мужчин (1:10—1:5) и преимущественно справа. Первое обстоятельство объясняется конституционными особенностями
Принято считать, что нефроптоз в настоящее время обнаруживают у 1,5% женщин и 0,1 % мужчин, преимущественно в возрасте 25—40 лет.
В развитии нефроптоза различают три стадии: I стадия — на вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент почки, который при выдохе уходит в подреберье; II стадия—ВСЯ почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, однако н горизонтальном положении вновь возвращается или безболезненно вводится рукой на свое обычное место; III стадия — почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой или малый таз. Начиная со II стадии к опущению почки присоединяется ротация почки вокруг ее ножки (рис. 74). Таким образом, по мере развития нефроптоза патологическая подвижность почки (ее смещение) может осуществляться по вертикали, вокруг оси почечной ножки и маятникообразно. По мере усиления опущения и ротации почки все больше вытягиваются и перекручиваются ее
181
магистральные сосуды — артерия и вена. Диаметр почечной артерии нередко уменьшается в 1,5—2 раза, а длина во много раз больше. То же можно отметить и в отношении почечной вены. В П1 стадии могут возникнуть фиксированный перегиб мочеточника, нарушение оттока мочи с признаками расширения ча-шечно-лоханочной системы почки.
Рис. 74. Стадии нефроптоза. Стрел ка шны направления дпижшии
Нефроптоз II и III стадий может приводить к значительному нарушению почечной гемо- и уродинамики, а также лимфооттока из почки. Сужение почечной артерии в результате ее натяжения и ротации вызывает ишемию почки, а нарушение оттока по почечной вене по этим причинам приводит к венной гипер-тензии "в почке. Последняя в сочетании с нарушением оттока лимфы способствует развитию в почке воспалительного процесса — пиелонефрита, во многом способствуя хроническому его течению. Пиелонефрит может привести к возникновению спаечного процесса вокруг почки — перинефриту, который фиксирует ее в патологическом положении — фиксированный нефроптоз. Нарушения гемодинамики и уродинамики способствуют развитию клинической картины нефроптоза, от которой зависит тактика его лечения.
Симптоматика и клиническое течение. В I стадии симптомы нефроптоза скудны и малозаметны. Отмечают тупые не постоянные боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке и исчезающие в покое или в горизонтальном положении тела. Боли носят рефлекторный характер и возникают вследствие натяжения нервных ветвей ворот почки и ее ложа. С увеличением степени смещения симптомы заболевания усиливаются. Появляются боли по всему животу, иррадиирующие в поясницу. Начиная со II стадии может обнаруживаться протеи-нурия и эритроцитурия как следствие венной гипертензии в почке. В (II стадии боли становятся постоянными и могут не исчезать даже в горизонтальном положении больного, что значительно снижает трудоспособность.
При нефроптозе могут наблюдаться снижение аппетита, нару-
182
шения
Прогрессирование заболевания приводит со временем к появлению новых или значителЕ>ному усилению имевшихся ранее симптомов нефроптоза. Боли могут принять характер почечной колики. К этому времени обычно появляются осложнения нефроптоза — пиелонефрит, венная гипертензия почки, артериальная гипергеь-зия, гидронефроз. У многих больных атака пиелонефрита, фор-никальное кровотечение, артериальная гипертензия могут быть первым клиническим проявлением нефроптоза. При этом повышение артериального давления в начале проявляется в виде ортоста-тической гипертензии, т. е. выявляется только в вертикальном положении больного.
Пиелонефрит— наиболее частое осложнение нефроптоза. Затрудненный венозный отток и нарушение пассажа мочи по верхним отделам мочевых путей создают в этом случае благоприятные условия для развития инфекции в межуточной ткани почки.
Форникальное кровотечение является следствием венной гипертензии из-за затрудненного оттока крови из почки. Высокая степень такой гипертензии, которая обычно наступает при физической нагрузке, может привести к разрыву вен фориикальной зоны. Поэтому гематурия у больных нефроптозом исчезает после пребывания больного в горизонтальном положении.
Артериальная гипертензия при нсфроптозе носит вазореналь-ный характер, т. е. вызвана сужением почечной артерии в ответ на ее натяжение и перекрут. Сначала возникает ортостатическая гипертензия. При длительном существовании нефроптоза может возникнуть фиброму скул ярный стеноз почечной артерии в ответ на микротравму ее стенки при натяжении и перекруте. В этом случае артериальная гипертензия будет иметь место и в горизонтальном положении больного.
Гидронефроз при нефроптозе развивается редко и является следствием фиксированного перегиба мочеточника.
Диагноз. Из опроса больного удается выяснить, что тупые боли п пояснице появляются обычно в вертикальном положении тела, усиливаются при физической нагрузке, обычно во второй половине дня и стихают в горизонтальном положении в покое. Гематурия также имеет отчетливую связь с физическим напряжением. При сборе анамнеза следует выяснить, какие недавно перенесены инфекционные заболевания, имели ли место похудание, травмы. При осмотре больного обращают внимание на астенический тип телосложения, слабое развитие жировой клетчатки, сниженный мышечный тонус передней брюшной стенки. Обычно, особенно в вертикальном положении больного, у него удается прощупать подвижную почку.
Хромоцистоскопия при нефроптозе сравнительно редко выявляет запаздывание выделения индигокармина.
Основа диагностики нефроптоза — рентгенологическое исследование. Наибольшее значение имеет экскреторная урография, выполняемая в горизонтальном и вертикальном положениях боль-
183
ного (рис. 75). Смещение ночки определяют по отношению к позвонкам, сравнивая ее расположение в горизонтальном и вертикальном положениях. Нормальная подвижность почки составляет длину тела поясничного позвонка. Превышение этого параметра является основанием для подозрения нефроптоза. Радиозотоп-ные сканирование или сцинтиграфия позволяют определить положение (рис. 76), а ренография — функциональное состояние патологически подвижной почки в виде снижения секреции и особенно замедленной экскреций изотопа.