Учебник по урологии
Шрифт:
Прогноз. Без соответствующего лечения прогноз заболевания неблагоприятный. Почти 20 % больных теряют работоспособность из-за возникновения осложнений. Своевременно начатое консервативное и оперативное лечение делает пр'огноз у большинства больных вполне благоприятным.
Глава VI
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Самым частым из неспецифических воспалительных заболеваний мочеполовых органов, составляющих около 2/-л всех урологических заболеваний, является острый и хронический пиелонефрит. К неспецифическим воспалительным заболеваниям
За последние годы констатируется заметное учащение этих заболеваний среди всех возрастных групп и особенно среди детей.
ПИЕЛОНЕФРИТ
Под пиелонефритом понимают инфекциошю-воспалительный неспецифический процесс в иптерстициальной ткани и канальцах почки, одновременно или последовательно поражающий паренхиму и лоханку почки. В конечной стадии он распространяется на кровеносные сосуды и клубочки. Таким образом, пиелонефрит представляет собой бактериальную форму интерстициального нефрита.
Существовавший ранее термин «пиелит» в чистом виде не может быть оправдан, так как воспалению лоханки всегда сопутствует аналогичный процесс в паренхиме и наоборот. Однако при пиелонефрите может преимущественно поражаться паренхима почки или лоханка (в последнем случае течение заболевания более благоприятно).
Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек в любых возрастных группах. У детей пиелонефрит занимает второе—третье место по частоте после заболеваний органов дыхания. Он является причиной госпитализации 4—5 % всех детей, леченных в стационаре. Во время беременности острый пиелонефрит наблюдается у 3—5 % беременных. Пиелонефрит чаще возникает у тех детей, матери которых во время беременности перенесли острый пиелонефрит (10% случаев). Среди взрослого населения он встречается у 100 человек на 100000 населения, у детей — У 480—560.
По данным патологоанатомической статистики, пиелонефрит обнаруживается в 8—20 % всех вскрытий, однако этот диагноз при жизни устанавливается лишь у Д части больных. В 60—75 % случаев заболевание развивается в возрасте 30—40 лет, особенно часто после дефлорации, при беременности, в послеродовом периоде. У детей наибольший пик диагностирования пиелонефрита приходится на возраст до 2—3 лет. С возрастом частота пиелонефрита возрастает в основном у девочек. Женщины молодого возраста страдают пиелонефритом в 4—5 раз чаще, чем мужчины. Это связано с анатомическими особенностями мочеиспускательного канала у женщин, который значительно короче чем у мужчин и находится вблизи влагалища, что способствует более легкому проникновению инфекции восходящим путем в мочевой пузырь. Именно поэтому асимптоматическая бактериурия у девочек наблюдается в 10 раз чаще, чем у мальчиков. Вульвовагинит является одной из наиболее частых причин инфицирования мочевых путей у девочек. Асимптоматическая бактериурия при снижении защитных сил организма ребенка вследствие переохлаждения или перенесенного инфекционного заболевания может привести к острому пиелонефриту. В период беременности асимптоматическая бактериурия у 5—К) % беременных в сочетании со снижением тонуса мочевых путей в результате гормональных сдвигов и сдавле-ния мочеточников беременной маткой осложняется возникновением острого пиелонефрита или обострением хронического.
Пиелонефрит у мужчин в молодом и среднем возрасте связан преимущественно с мочекаменной болезнью, хроническим простатитом, стриктурой мочеиспускательного канала, различными аномалиями развития почек и мочевых путей. Увеличение частоты пиелонефрита у мужчин пожилого возраста связано с наличием аденомы предстательной железы, затрудняющей отток как из мочевого пузыря, так и из почек.
Этиология. Несмотря на то что пиелонефрит является инфекционным заболеванием, специфического возбудителя не
шествует. В качестве причины могут выступать как микробы, постоянно обитающие в организме (эндогенная инфекция), так и попадающие из внешней среды (экзогенная инфекция). Из мочи больных пиелонефритом наиболее часто выделяют кишечную и паракишечную палочку, бактерии группы протея, стафилококк, энтерококк, синегнойную палочку, клебсиеллы. Доказана также этиологическая роль микоплазм, вирусов и грибов.
Стафилококк чаще выделяется из мочи больных, недавно перенесших различные гной по-воспалительные заболевания (панариций, мастит, фурункул, ангина, пульпит, синусит, отит и др.). Кишечная палочка чаще обнаруживается в моче больных пиелонефритом, возникшем после переохлаждения или желудочно-кишечного заболевания. Бактерии группы протея, синегнойная палочка обнаруживаются в моче больных пиелонефритом, которым ранее неоднократно производили катетеризацию мочевого пузыря, оперативные вмешательства или инструментальные исследования почек и мочевых путей (госпитальная микрофлора).
Микроорганизмы у некоторых больных пиелонефритом под воздействием неблагоприятных факторов (антибактериальная терапия, повышенный титр антибактериальных антител, изменения рН мочи) могут превращаться в L-формы и протопласты за счет потери своей оболочки. Такие микроорганизмы не растут на обычных питательных средах, более устойчивы к внешним воздействиям. Однако при возникновении благоприятных для них условий вновь превращаются в соответствующие вегетативные формы, вызывая рецидив заболевания (пиелонефрита). Пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорганизмов, хуже поддается лечению, что часто способстует переходу острого пиелонефрита в хронический.
В последние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита. Это подчеркивает необходимость строгого соблюдения правил асептики и антисептики при проведении различных инструментальных методов исследования (цистоскопия, ретроградная пиелография и др.).
Патогенез. Инфекция проникает в почку тремя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим или уриногенным путем; 3) восходящим по стенке мочевых путей. Основным следует считать гематогенный путь. Было принято считать, что инфекция в ночку может попасть по лимфатическим путям, например, из кишечника. В настоящее время клиническими наблюдениями и экспериментальными исследованиями доказано, что при пиелонефрите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки, но не проникновение микроорганизмов в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются из почки по лимфатическим сосудам, попадая в общий кровоток, а затем поступают снова в почки (лимфогематогенный путь инфицирования почки). При нарушенном лимфооттоке из почки (например, при педункулите) происходит задержка и размножение микроорганиз-
190
мов в почечной паренхиме, т. е. создаются условия для развитии пиелонефрита.
Гематогенным путем инфекция попадает в почку при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариозные зубы, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах (простатит, везикулит, орхит, зпидидимит, аднексит, вульво-вагинит).
В интактных почках после введения в ток крови экспериментального животного (кролик) кишечной палочки, протея и сине-гнойной палочки воспалительного процесса не возникает. Кроме бактериемии, для этого необходимы предрасполагающие факторы. Наиболее существенными из них являются нарушение оттока мочи из почки и расстройство крово- и лимфообращения в ней. Исключение составляют лишь высокопатогенные виды плазмОкоагули-рующих стафилококков: они способны вызвать острый гематогенный пиелонефрит в здоровых почках.