Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

Этиология и патогенез. Зародыш гельминта попадает в почку гематогенным либо лимфогеиным путем. Чаще всего с током артериальной крови ОН заносится в корковый слой почки. Паранефральная клетчатка поражается редко.

Различают две формы заболевания: гидатидозная однокамерная киста и альвеолярный многокамерный эхипококкоз. Последняя форма встречается крайне редко.

Гидатидозная однокамерная киста. Растет медленно и по мере своего роста сдавливает паренхиму почки, приводя ее к гибели. Сдавленная паренхима почки замещается рубцовой тканью и образует около кисты плотную соединительнотканную оболочку, которая превращается в фиброзную капсулу.

К этой капсуле плотно прилегает хитиновая оболочка самой кисты. На внутреннем слое хитиновой оболочки развиваются зародышевые пузырьки со сколексами, и это обеспечивает эндогенный рост паразитарной кисты. Если из сколексов не образуются дочерние пузырьки, то киста бывает простой (аце-фалотической). Однако чаще киста содержит дочерние пузырьки (рис. 97). Если киста достигает больших размеров, то она может быть интимно спаяна с соседними органами: печенью, селезенкой, кишечником, диафрагмой. При тесном соприкосновении с лоханкой или чашечкой почки она может в них опорожниться. Кроме того, паразитарная киста может подвергнуться нагноению. Гной разрушает хитиновую оболочку, прорывается в паренхиму почки, что сопровождается развитием гнойно-воспалительного npoi i,ecca в последней.

При длительном сущест-

воваиии кисты может наблюдаться обызвествление ее фиброзной капсулы, а также хитиновой оболочки и погибших дочерних пузырьков.

Альвеолярный многокамерный эхинококкоз. Рост паразитарных кист происходит за счет экзофитной пролиферации путем почкования. Маточный пузырь отсутствует; паренхима почки пронизана множеством мелких альвеол величиной от горошины до вишни. В центральной части эхинококковой массы нередко обнаруживают полости распада, обызвествленные участки, вся масса пронизана плотными фиброзными тяжами и по внешнему виду напоминает опухоль.

Симптоматика и клиническое течение. От момента заражения гельминтом до появления клинических признаков заболевания обычно проходит несколько лет. Симптомы заболевания появляются лишь тогда, когда киста достигает больших размеров или вскрывается в мочевые пути.

Основным субъективным признаком заболевания являются тупые боли в поясничной области или в подреберье. Киста больших размеров обычно прощупывается в виде округлого образования безболезненного и подвижного с гладкой поверхностью, упругой консистенции. Если киста сращена с окружающими органами, подвижность ее ограничена.

При прорыве кисты в полость лоханки (открытая гидатидоз-ная киста) заболевание может проявиться почечной коликой, которая возникает в результате закупорки мочеточника отходящими дочерними пузырями и их оболочками. В этом случае моча содержит целые дочерние пузыри и обрывки хитиновой оболочки. Попадание этих элементов в мочевой пузырь вызывает дизурию. Нагноение открытой гидатидозной кисты сопровождается пиурией.

Функциональная способность почки при эхинококкозе страдает в различной степени в зависимости от локализации и размеров кист, интенсивности их роста.

При закрытой форме эхинококкоза почки изменений мочи не наблюдается, что затрудняет диагностику.

Изредка наблюдаются случаи прорыва эхинококковой кисты в брюшную полость, кишечник, плевральную полость и даже наружу через кожу. Самоизлечение в результате асептической гибели кисты с последующим ее омелотворением наблюдается редко.

Д и а г н о з. Патогномоничен для эхинококкоза симптом дрожания гидатид, возникающего в кисте при толчкообразном постукивании в результате трения дочерних пузырей, но он отмечается крайне редко.

Ценную помощь в диагностике оказывает реакция Касони. При эхинококкозе почки эта реакция бывает

положительной у 90 % больных. Только при погибшей или нагноившейся кисте реакция Касони будет отрицательной. При цистоскопии иногда удается отметить выделение из устья мочеточника пораженной почки целых или лопнувших дочерних пузырей.

Основными методами диагностики эхинококкоза почки являются рентгенологические. Обзорная рентгенография обнаруживает изменения, аналогичные таковым при простой солитарной кисте. При обызвествлении кисты определяется кольцевидная тень соответственно ее стенке.

На экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах при закрытом эхинококкозе определяется серповидная тень, которая располагается преимущественно по латеральному краю паренхимы почки. Может отмечаться сдавление кистой одной из нескольких чашечек, при этом серповидная тень располагается около одного из полюсов почки.

Для открытого эхинококкоза почки характерны округлые образования, напоминающие гроздья винограда, которые обусловлены затеканием контрастной жидкости вокруг дочерних пузырей; в полости кисты отмечается тень контрастной жидкости с горизонтальным уровнем, а поверх ее — скопление газа. При разрушении фиброзной оболочки контрастное вещество проникает между ней и паразитарной кистой.

Дифференциальная диагностика. Распознавание эхинококкоза почки нередко встречает большие трудности. Наличие гидатид, сколексов и крючьев паразита в моче определяется только при открытой гидатидозной кисте. Эозинофилия характерна не только для эхинококкоза. Все это затрудняет распознавание эхинококкоза почки и требует дифференциальной диагностики его с солитарной кистой, опухолью почки, забрю-шинной опухолью, гидронефрозом.

Дифференциальная диагностика основывается главным образом на вышеуказанных патогномоничных рентгенологических признаках эхинококкоза почки и на результатах реакции Касони.

Лечение. При эхинококкозе почки лечение, как правило, оперативное и органосохраняющее. При расположении кисты в одном из сегментов почки возможно выполнение резекции органа вместе с паразитарной кистой, однако часто при больших размерах кисты эту операцию бывает произвести невозможно. Удаление паразитарной кисты вместе с капсулой (энуклеация кисты) также не всегда может быть выполнено, а, кроме того, чревато опасностью профузного кровотечения из паренхимы.

Наиболее безопасной и радикальной операцией является закрытая одномоментная эхикококкотомия. Операция заключается в том, что после обнажения кисты производят отсасывание ее содержимое» при помощи толстой иглы. По той же игле в полость кисты вводят 1 —2 % раствор формальдегида (формалин) для уничтожения жизнеспособных дочерних пузырей. После этого кисту вскрывают и ее содержимое удаляют имеете с хитиновой оболочкой и дочерними пузырями. Фиброзную оболочку обрабатывают формалином и избыток ее иссекают. Раны почки и брюшной стенки ушивают наглухо. В случае нагноения кисты ее опорожняют, удаляя хитиновую оболочку и дочерние пузыри, а образовавшуюся в почке полость дренируют.

Нефрэктомию предпринимают только в случае полной гибели почечной паренхимы. Мочеточник при этом следует удалять полностью для того, чтобы не оставить в нем дочерние пузыри.

Марсупиализацию (выворачивание кисты наружу с подшиванием ее

краев к ране) производят только при распространенном лагноителыюм процессе в кисте и паренхиме мочки н случае значительного снижении функции противо--ПОЛ0ЖНОЙ ПОЧКИ.

При альвеолярном многокамерном эхинококкозе показана нефрэктомия.