В поисках забвения. Всемирная история наркотиков 1500–2000

Дейвенпорт-Хайнс Ричард

Энн Дейли описала случай одного электрика возрастом двадцать девять лет, который кололся героином на протяжении пятнадцати лет, когда его клиника внезапно изменила свою политику. Врач не удосужился повидаться с ним, и вместо этого через работника социальных служб передал сообщение, что в дальнейшем будет назначать не инъекции героина, а метадон перорально. Электрик понял, что в новых условиях не сможет продолжать работать (многие героиновые наркоманы при переходе на метадон испытывали сонливость). Скоро он был занят только тем, что доставал деньги на нелегальные наркотики. Электрик потерял работу и жил кражами из магазинов – честным трудом он никогда не заработал бы денег, в которых нуждался сейчас. Долли приняла его в качестве пациента, назначила уменьшающиеся дозы и постоянно наблюдала. Скоро к нему присоединились и другие пациенты. Хотя многие наркоманы могли выполнять ответственную или трудную работу, если не посвящали жизнь приобретению наркотиков, медицинское руководство не обращало на это внимания. Одна из клиник отказалась лечить наркоманов, если они имелиработу. В других обслуживали только в рабочие часы и не выписывали наркотики в иное время. Тем не менее у большинства взрослых людей самоуважение и чувство гармоничной личности основаны на возможности работать. Как и Бекетт, Долли узнала, что наркоманы не бросают наркотики по принуждению. Она писала: «Врач не контролирует или почти не контролирует употребление наркотиков, хотя врачи, которые чувствуют необходимость контроля над

пациентом, будут это отрицать. Такое положение превращало в абсурд текущую общепринятую политику лечения наркозависимости, которая либо требовала немедленного отказа от наркотика, либо ставила наркомана в такие условия, в которых ему быстро сокращали дозу, так что через несколько недель он становился «свободным от наркотиков».

Долли понимала, что Коннелл стал одним из лидеров своего рода мафии, которая действовала в собственных интересах, заключавшихся главным образом в удержании власти и авторитета, в том числе постов в важных комитетах. Бинг Спир с одобрением цитировал комментарий Синди Фейзи о том, что моральные высоты захватила влиятельная группа медицинского истэблишмента. «Психиатры, которые взялись лечить наркоманов, решили, что в США об этом знают лучше и что наркоманов можно избавить от зависимости. Трезвость стала абсолютной целью, к которой вели принудительно, применяя один лишь режим дезинтоксикации (как в больничных условиях, так и в амбулаторных) и в некоторых случаях пероральный прием метадона». В результате, сетовал Спир, практика поддерживающего лечения была отвергнута ради медико-политических интересов, а не потому, что она оказалась неэффективной. Старшие члены этой иерархии настаивали на своем исключительном праве определять методы лечения наркоманов и в то же время ставили их в такие условия, которые для большинства пациентов оказывались неприемлемыми. В 1984 году менее одной трети из 7500 наркоманов, зарегистрированных в министерстве внутренних дел, лечились в наркологических клиниках. Общее количество наркоманов было в пять-десять раз больше. Это являлось обвинением клиникам. Они, по свидетельству Хартнолла в 1983 году, при остром желании избавиться от образа центров раздачи наркотиков так и не сыграли положительную роль и не предложили созидательной альтернативы, причем активно критиковали этот образ в частной практике.

Коннелл в 1984 году самодовольно подвел итог существовавшему положению вещей. Он писал, что клиники в тот период настаивали, чтобы пациенты, если хотели получить рецепт, посещали врачей регулярно и в положенное время, и что даже «неорганизованные» наркоманы были способны выполнять эти требования. Коннелл пояснил, что все большее число клиник работали по «контрактной» системе, при которой частью лечения было определение наркоманами своих целей. Это означало, что в качестве условия лечения наркоман соглашался – обычно, подписывая контракт – на регулярное конкретное снижение дозы, не взирая на свою потребность или способность, и брал обязательство отказаться от наркотиков через определенный промежуток времени – как правило, от двух до шести месяцев. Пациент должен был сдержать обещание, несмотря на стаж употребления наркотиков, который в некоторых случаях превышал двадцать лет. Многие наркоманы подписывали контракт только в качестве временной меры, чтобы достать наркотики, но без надежды или намерения соблюдать поставленные условия. Некоторые наркоманы прекращали лечение в государственных клиниках, некоторые не соблюдали режим лечения, а многие из тех, кто вылечился, возвращались к наркотикам через несколько недель или месяцев. Уровень бросивших лечение наркоманов стал выше, потому что, как отметил Коннелл, клиники больше не назначали или почти не назначали седативные средства в качестве составляющей поддерживающего лечения. Неофициальные директивы Коннелла принимались во внимание, так как он обладал значительным влиянием как в Главном медицинском совете, так и в Королевском психиатрическом колледже. Джон Маркс, который возглавлял чрезвычайно эффективно работавшую Ливерпульскую клинику наркозависимости, настоятельно требовал, чтобы «наркоманы бросали наркотики только тогда, когда они к этому готовы, но специализированные отделения дезинтоксикации не делают почти ничего, чтобы содействовать этому. Вероятно все, чем занимаются эти отделения – это помогают наркоманам выжить». Несогласие с официальным мнением дорого обошлось Джону Марксу – он потерял работу, хотя позже стал выдающимся специалистом в Новой Зеландии. Один консультант по наркозависимости признался в то время, что самое главное в наркологии было не преступить черту.

Еще в 1982 году Консультативный совет по злоупотреблению наркотиками в докладе по лечению и реабилитации наркоманов отметил, что большинство их является относительно стабильными личностями, у которых было больше общего с обычным населением, чем с какой-либо патологической подгруппой. Примером может служить английская писательница Энида Багнольд (1889-1981), автор романа «Национальная мягкость» (National Velvet) и вдова главы агентства новостей Рейтер (Reuters). Более полувека назад она приобрела зависимость от морфина, когда добровольно пошла на фронт медсестрой в Первую мировую войну, но несмотря на дополнительные осложнения с амфетаминами, дожила до девяноста одного года. Спиру был также известен врач, которого примерно в 1900 году познакомил с кокаином член Королевского терапевтического общества и который употреблял ежедневно до 500 миллиграммов наркотика до самой смерти – в возрасте почти ста лет. Не принимая во внимание такие примеры полноценной жизни, многие практикующие психологи в наркологических клиниках в 1980-х годах отвергали нужды стабильных наркоманов и часто вообще отказывались назначать наркотики. Один из них сказал, что никогда не будет назначать метадон, поскольку занимался изменением мировоззрения людей. Джеймс Уиллис назвал такое заявление «чудовищным высокомерием: история психиатрии не так богата, чтобы вызывать подобные чувства».

Предпочитая иметь таких пациентов, как двадцать процентов наркоманов Митчесона и Хартнолла, которые отказались от наркотиков, и исключив тех, кто больше всего нуждался в помощи, клиники, по словам одного из сотрудников, стали «местом, где работать было намного легче». Джон Стрэнг (род. 1950), в то время практикующий психиатр манчестерского Отделения наркозависимости, утверждал в 1984 году, что на деятельность клиник повлиял прагматизм. «При старой системе постоянный приток новых пациентов преобладал над количеством вылечившихся. Поэтому, учитывая не меняющиеся или уменьшающиеся ресурсы, у клиник возникла необходимость искать более удобных, более рентабельных (и возможно, более удобных для них) пациентов». Такая точка зрения сразу сделала Стрэнга кандидатом на повышение – в 1986 года он стал консультантом по наркотикам в Министерстве здравоохранения, а в 1989 вошел в состав Консультативного комитета по злоупотреблению наркотиками. Но как заметил Бинг Спир, «постоянные безуспешные дезинтоксикации, как показывает пример одного человека, который недавно поступил в двадцать седьмой раз, вряд ли экономят имеющиеся средства». Спир поддерживал сдерживающий метод, который помог бы уменьшить нанесенный наркотиками вред и предоставил бы наркоману достаточно времени, чтобы с помощью профессионалов определить свою мотивацию и впоследствии навсегда отказаться от наркозависимости. Спир, часто критиковавший Коннелла, был убежден, что политика немедленного отказа от назначения героина приносила только вред.

Чтообы быть принятыми в программу поддерживающего лечения метадоном, клиенты наркологических учреждений вынуждены были соглашаться на помощь психотерапевтов или групповой терапии. Джеймс Уиллис считал это оскорбительным и унизительным. «Если кто-то просит совета психотерапевта или явно в нем нуждается, тогда необходимо

проводить консультации. Делать же их непременным условием получения метадона так же смешно, как если бы больной гонореей, чтобы получить антибиотик, обязан был посетить психотерапевта и получить консультацию по своим психосексуальным проблемам». Посещение сеансов психотерапии было обязательным, а поскольку их обычно проводили в рабочие часы, большинство наркоманов не могли сохранить работу. В 1983 году один наркоман описывал, как ему «назначили» совершенно недостаточную пероральную дозу метадона и сказали, что через шесть месяцев он должен сократить ее до нуля. Обязательным условием было посещение «ежедневных собраний, где нас «психоанализировали» социальный работник и психолог. Этими «специалистами» были две девушки намного младше меня, и тем не менее они утверждали, что «наши» проблемы были такими же, как у других наркоманов. «Мама вас не любила, папа был пьяницей» и так далее. Обе они были заносчивыми и снисходительными».

Когда новую политику клиник начали критиковать на совещании в министерстве здравоохранения, один из наркологов прокричал: «С клиниками ВСЕ НОРМАЛЬНО, кроме того, что их пациентов крадут частные врачи». По мере того, как деятельность клиник стала давать сбои, усилились попытки опорочить врачей, которые работали вне этой системы. Начиная с 1967 года, терапевтам не выдавали лицензий на назначение героина, но они имели право выписывать в собственных целях другие вещества, в том числе метадон. Томас Бьюли начал критиковать частных терапевтов, которые за вознаграждение назначали психоактивные вещества. Он писал, что врач, частным образом выписывающий наркосодержащие средства для двадцати наркоманов, может заработать 500 фунтов стерлингов в неделю или более 25 тысяч фунтов в год. Если двадцати наркоманам ежедневно прописывать по пять ампул метадона, их рыночная цена составит 500 фунтов в день или более 180 тысяч в год. Характерно, что Бьюли не упоминал тех практикующих психиатров, которые отказывались назначать долговременное поддерживающее лечение пациентам, обращавшимся в наркологические отделения по линии Государственной службы здравоохранения, но спокойно и с готовностью назначали то же лечение небольшому числу частных клиентов. Позже он выступил против частных врачей со статьей, в которой изложил взгляды 69 наркоманов на практику платного назначения наркосодержащих веществ. Интересно отметить, что у частных врачей консультировалась только половина из этих наркоманов. Сопоставив имена леди Франкау и Энн Долли, Бьюли писал о черном рынке наркотиков с Харли-Стрит и «Золотого Треугольника Пикадилли-Серкус». На самом деле, как отмечал тот же Бьюли, когда наркоманов обвиняли в продаже ампул метадона, замешанным, как правило, оказывался медперсонал клиник, а не независимые врачи.

Долли стала особенно непопулярной, потому что никогда не расценивала новую политику клиник как нечто данное свыше и неприкосновенное. Она всегда рассматривала ее в политическом и социальном контексте. Она считала, что практикующим психиатрам «косвенно попустительствует пресса своими заголовками об опасности и греховности наркотиков и их употребления. Новая политика приводит к сильному разочарованию и страданиям наркоманов и их близких. Она также является причиной большого количества преступлений, которые власти хотят скрыть, заявляя, что большая часть наркоманов, прежде чем стать таковыми, уже имела судимости, а потому лишение их легальных источников наркотиков не влияет на рост преступности… Все это происходит с одновременным усилением репрессивного режима в Соединенных Штатах, с которого британское правительство явно берет пример. Теперь его интересы заключаются не в помощи наркоманам, а в «войне с наркотиками», подкрепляемой международными анти-наркотическими операциями с привлечением вертолетов и колоритных эффектов в средствах массовой информации. Британские министры принимают в этом участие и выражают решимость «победить зло» или «уничтожить безнравственную торговлю» в то время как становится все более очевидным, что нет никаких шансов сделать это. Тем не менее, точно следуя этой политической и пропагандисткой линии, лечение наркозависимости – там, где оно было доступно – все настойчивее требовало немедленного отказа от наркотиков и взывало к моральным качествам».

Долли пригласили в правительственный комитет, который разрабатывал клинические методики лечения наркомании. На одном из заседаний психиатр из наркологического отделения заявил, что первейшей необходимостью при лечении наркоманов является недопущение утечки наркотиков на черный рынок. Это было равносильно отказу от поддерживающего лечения, хотя выписанные врачами наркотики составляли менее одной десятой от одного процента черного рынка. Некоторые наркологи приписывали себе девяностопроцентный успех в излечении клинических пациентов от употребления опиатов. Верить таким утверждениям не следовало. Как сказал один наркоман, «Если у них девяносто процентов вылечившихся, то я знаю, что неудач у них в двадцать раз больше». Многие психиатры игнорировали тот факт, что клиническая статистика учитывала только назначенные вещества, а не те, которые были приобретены на расширяющемся черном рынке. В отличие от таких врачей, Джеймс Уиллис выделялся тем, что полагал (как и Хоз двадцатью годами ранее), что «серый» рынок, на котором наркоманы торговали излишками прописанных наркотиков, предпочтительнее черного рынка героина, который гангстеры ввозили контрабандой.

Согласно «Руководству по приличному поведению в клиниках при лечении злоупотребления наркотиками», пациентов лечили одинаково, не взирая на то, длилась ли зависимость несколько недель или несколько десятилетий. Лечение продолжалось несколько недель или месяцев, по окончании которых пациент должен прекратить принимать наркотики. Максимальная начальная доза метадона составляла 80 миллиграммов – пять процентов от того, что клиники назначали в начале 1980-х годов. «Руководство» поощряло частных терапевтов брать на лечение наркоманов – по мере увеличения их числа, становилось все труднее рассматривать зависимых от наркотиков людей как изгнанное из общества, патологическое меньшинство, требующее специального лечения. Наблюдалось желание включить наркоманов в более широкое понятие «социальной заботы», характерное для британской службы здравоохранения и социального обеспечения 1980-х годов. Первая Общественная анти-наркотическая группа (CDT), составленная из социальных работников, была сформирована в 1983 году, а к 1987 году существовало 62 таких группы, которые обслуживали отдельные районы. Их деятельность была различной – некоторые группы возглавляли политические назначенцы, чье отношение к наркотикам зависело от того, какой фильм показывали по телевидению предыдущим вечером. «Руководство» советовало частным врачам отсылать наркоманов с длительным стажем в клиники, хотя там вряд ли стали бы помогать таким людям (если клиники следовали указаниям «Руководства). На самом деле частные терапевты неохотно брались за лечение наркоманов – и не только потому, что боялись наплыва неотложных пациентов, которые стали бы требовать рецепты на метадон. Одновременно с нетерпимым и агрессивным медицинским режимом, который начал преобладать в наркологических клиниках и который поддерживался правительством, нередким стало использование провокаторов (часто полицейских), чтобы поймать врачей, назначавших излишние количества метадона или других наркотических веществ. Разумеется, тактику провокаций в качестве меры устрашения с самого начала широко использовала в Европе Администрация по контролю за применением законов о наркотиках (DEA). В 1984 году несколько врачей, которых ужаснула новая политика клиник, попытались помочь наркоманам с долгим стажем. После того, как таких врачей навестили инспекторы министерства внутренних дел и поговорили в угрожающих тонах, они бросили заниматься наркоманами. Это привело к тому, что еще большее количество людей, долгое время употреблявших наркотики, стало приобретать их на черном рынке, а частные врачи общей практики начали все сильнее бояться дисциплинарных структур Генерального медицинского совета.