Воля к смыслу
Шрифт:
Перед тем, как я изложу 7 из 24 случаев, в которых я за последние четыре года с успехом применил метод парадоксальной интенции, я должен отметить, что руководствовался в применении этой техники описаниями самого Франкла [108] и теми материалами, что недавно были опубликованы в американском журнале [109] .
Характерным феноменом в фобическом неврозе является страх ожидания — страх возникновения различных симптомов, таких, как обмороки, покраснение щек, паника при езде на автомобилях, автобусах, поездах метро, при переходе мостов; страх высоты, сердцебиения и т. д. Такой страх ожидания часто сам вызывает соответствующие симптомы. Чем больше пациент боится появления симптома и чем больше пытается его избежать, тем более гарантированно он появляется. Например, пациент, боящийся покраснеть, из-за страха, что это может произойти и из-за чрезмерных усилий избежать этого, действительно краснеет. Что произойдет, подумал Франкл, если вместо того, чтобы стараться не краснеть, пациент постарается покраснеть или если вместо того, чтобы пытаться не упасть в обморок, не впасть в панику и т. д., он будет пытаться делать то, чего он так боится? Поскольку мы не можем осуществлять произвольный контроль за вегетативной нервной системой, то пациент, нарочно пытающийся покраснеть, естественно, не может этого сделать. На данном явлении основана техника парадоксальной интенции. Более того, усиленно пытаясь вызывать невротические симптомы, пациент не только не может сделать это, но постепенно изменяет
108
Aerztliche Seelsorge, Wien: Deuticke, 1946; The Doctor and the Soul, New York: Alfred A. Knopf, Inc., 1959.
109
V. E. Frankl, «Paradoxical Intention: A Logotherapeutic Technique», American Journal of Psychotherapy, 14: 520, 1960.
То, как я использовал эту технику, описывается и иллюстрируется в следующих историях болезни.
История 1: В. С, 35 лет, женат, отец троих детей; пришел на прием по совету семейного врача, поскольку боялся умереть во время или после полового акта от сердечного приступа. Пациент прошел полное обследование физического состояния, включая электрокардиограмму, и получил заключение, сообщающее, что он находится в прекрасной физической форме. Когда я впервые увидел пациента, он выглядел тревожным, напряженным, испуганным и находился в депрессии. Он сообщил, что всегда был «беспокойным и нервным», но «никогда не испытывал ничего подобного». Необходимо отметить, что в анамнезе пациента было указано, что его сестра умерла от ревматизма сердца в возрасте 24 лет и что его мать тоже умерла от сердечного заболевания, осложненного пневмонией в возрасте 50 лет. Пациент рассказал, что однажды ночью после полового акта он пошел в ванную мыться и наклонился над ванной. Внезапно он почувствовал «острую боль, как будто что-то потянуло в груди, — там, где сердце». Пациент испытал очень сильный приступ страха, и в нем на фоне семейной истории пробудился до того времени дремавший страх ожидания. Он стал бояться, что «может умереть от сердечного приступа в любой момент». У него выступила испарина, он отправился в кровать. «Я лежал и не мог заснуть. Мне казалось, что это конец». Через некоторое время он, совершенно измотанный, заснул. С этого времени у него появился страх, что он может умереть — особенно после полового акта — от сердечного приступа, и боязнь бессонницы. «Это ужас — идти в постель», — говорил он. Страх ожидания, в свою очередь, делал его более пугливым и служил причиной учащенного сердцебиения, что вызывало потребность постоянно проверять свой пульс. Пациент был охвачен страхом неожиданной смерти, в связи с чем стала развиваться депрессия. Через несколько дней он обратился к своему семейному врачу, который сказал ему, что физически он здоров. Однако это мало его успокоило, и, посетив еще несколько раз своего врача, пациент отправился ко мне. Он допускал, что его страх умереть от сердечного приступа связан с семейной историей. Его фобия проявилась в тот вечер, когда он, наклонившись над ванной, почувствовал, как у него в груди напрягся какой-то мускул, что вызвало боль, которая, в свою очередь, вызвала у него фобический невроз. Боль спровоцировала возникновение страха ожидания, а он, в свою очередь, вызвал обильное потоотделение и учащенное сердцебиение. Это привело к усилению страха и возникновению порочного круга, из которого пациент не мог выйти самостоятельно.
Во время курса логотерапии ему разъяснили, что страх ожидания вызывает именно ту ситуацию, возникновения которой он так боится. Он опасается, что его сердце будет биться чаще, и эти опасения настолько сильны, что невольно заставляют сердце биться более часто. Поскольку, как мы уже говорили, человек не может произвольно контролировать функции вегетативной нервной системы, то можно наблюдать, как пациент, если он действительно очень старается заставить свое сердце биться чаще, к своему удивлению обнаруживает, что совершенно не способен сделать это. Поэтому, когда я в своем кабинете попросил пациента «очень постараться» заставить свое сердце биться чаще и умереть «непосредственно здесь и сейчас», он рассмеялся и ответил: «Доктор, я очень стараюсь, но я не могу сделать этого». Следуя технике Франкла, я научил его «очень стараться умереть от сердечного приступа» каждый раз, когда страх ожидания начинал беспокоить его. Как только пациент начинает смеяться над своими невротическими симптомами, юмор помогает ему отстраниться от своего невроза. Пациент покинул мой кабинет с инструкциями «умирать от сердечного^ приступа по крайней мере три раза в день» и «очень стараться не засыпать» вместо того, чтобы прикладывать усилия и пытаться заснуть. Он смог эффективно применить метод парадоксальной интенции. Я вcтречался с ним всего три раза, а через четыре недели он сообщил мне, что чувствует себя хорошо. Это было полтора года назад. Я убежден, что этому пациенту нельзя было помочь психоанализом. Вместо того чтобы «отводить» внимание пациента от симптомов, чем, собственно, и занимается логотерапия, психоаналитик мог усилить его невроз, спровоцировать возникновение ятрогенного невроза.
Возникает вопрос: «Что же на самом деле помогло этому пациенту?» В тот самый момент, когда он начал смеяться над своими симптомами и, заняв парадоксальную позицию, стал стараться вызвать их у себя, он изменил свое отношение к симптомам. Если до лечения пациент боялся умереть от сердечного приступа, боялся не заснуть, теперь он «старался» умереть от сердечного приступа, и ему стало «нравиться» не спать. Изменив свое отношение, он, говоря словами Франкла, «отвел ветер от парусов» своего невроза, разорвав, тем самым порочный круг.
Важно отметить то, что пациент сам изменил свое отношение к страху и тем самым вылечил самого себя. Пациент сам несет ответственность за свое выздоровление, не попадая в зависимость от врача. Сделать пациента ответственным — это соответствует принципам логотерапии [110] . Парадоксальная интенция изменяет отношение пациента к своим симптомам для того, чтобы он самоотстранился от невроза [111] .
Я нашел, что логотерапевтическая техника может быть столь же эффективной в хронических случаях фобического невроза. Следующая история показывает это.
110
V. E. Frankl, Man "s Search for Meaning: An Introduction to Logotherapy, New York: Washington Square Press, Inc., 1963.
111
V. E. Frankl, «The Spiritual Dimension in Existential Analysis and Logotherapy', Journal of Individual Psychology, 15: 157, 1959.
История 2: А. В., 45 лет, замужняя, имеет 16-летнего сына, в течение 24 лет страдала серьезным фобическим неврозом, выражавшемся в тяжелой форме клаустрофобии, которая проявлялась, например, в страхе езды в автомобилях. Она боялась высоты, боялась подниматься на лифте, переходить мосты, падать в обморок, выходить из дома (когда ей приходилось делать это, она «цеплялась за деревья, кусты, буквально за все»). Она боялась открытых пространств, одиночества и стать парализованной. Все 24 года болезни она лечилась у разных психиатров, в том числе неоднократно проходила курс долговременной психоаналитической психотерапии. Вдобавок, пациентку несколько раз госпитализировали, провели несколько серий лечения электрошоком и в
1 марта 1959 года все медицинские процедуры были прерваны, и я начал лечение методом парадоксальной интенции. Я объяснил ей, как действует эта техника, и мы стали вместе с ней отрабатывать симптом за симптомом, страх за страхом. Мы начали с устранения «малых страхов», в частности, с устранения страха бессонницы. Я забрал пациентку из палаты для буйных и сказал, что она должна «стараться падать в обморок и как можно сильнее паниковать». Сперва она С сердито сказала: «Я не должна бояться! Я боюсь! Это смешно. Вы мне вредите!» После Нескольких недель борьбы пациентка смогла оставаться в палате, расположенной на третьем этаже, где совершала «безуспешные» попытки упасть в обморок и стать парализованной. Однажды мы вместе с ней пошли к лифту, чтобы подняться на пятый этаж. Пациентке было сказано, что она должна войти в лифт и, поднимаясь на нем, изо всех сил стараться упасть в обморок и показать мне «как она умеет паниковать и становиться парализованной». Во время подъема на лифте я дал ей команду упасть в обморок — она рассмеялась в ответ и сказала: «Я так стараюсь, но ничего не выходит. Я не знаю, что со мной происходит, но я не могу больше бояться. Хотя, как мне кажется, я очень стараюсь испугаться». Когда мы поднялись на пятый этаж, пациентка испытывала гордость и очень радовалась. В лечении наступил явный перелом. С этого момента она стала использовать метод парадоксальной интенции каждый раз, когда возникала необходимость. В первый раз за многие годы пациентка безо всякого страха вышла одна прогуляться вокруг госпиталя, «постоянно стараясь впасть в панику и стать парализованной». После пяти месяцев такой терапии ей удалось освободиться от всех симптомов. Впервые за 24 года она отправилась на уик-энд домой и с удовольствием, безо всяких страхов, провела его там. Она была довольна и, вернувшись после этой поездки в больницу, сообщила, что у нее остался только один вид страха — страх, возникающий при переезде через мост. В тот же день мы поехали вместе с ней на моей машине и пересекли мост. Пока мы проезжали его, я приказывал ей упасть в обморок и впасть в панику, но она только смеялась и говорила: «Я не могу! Я не могу!» Вскоре после этого ее выписали из больницы. С тех пор на протяжении трех лет она каждые два месяца посещает меня для выражения своей «благодарности». Важно подчеркнуть, что для меня не было смысла знакомиться ни с ее прошлой историей, ни с лежащей в ее основе психодинамикой.
Два месяца назад мы встретились. Когда я увидел ее, она была довольно сильно напряжена и выражала опасение перед возвращением болезни. Несколько месяцев назад ее муж, страдавший от неврологического расстройства, диагноз которого ему должны были поставить, потерял работу. При этом у пациентки в то же самое время началась менструация. Под давлением этих обстоятельств у нее возник такой страх, что она находилась на полпути к тому порочному кругу, в котором пребывала во время болезни. Потребовалось одно-единственное занятие, чтобы она поняла и то, что произошло, и как ей избежать восстановления деструктивной модели, связанной с ее фобиями. Ей не нужна была госпитализация, уже два с половиной года она жила полной и счастливой жизнью со своей семьей. Чтобы помочь ей выздороветь, мне не нужно было «искать смысл» симптомов пациентки с точки зрения психоаналитической теории и «глубинной психологии».
Возникает вопрос — что же на самом деле происходит во время занятий? Терапия начинается с ознакомления с историей болезни, записи симптоматологии и т. д., а также с объяснения пациенту основных принципов парадоксальной интенции и обсуждения некоторых типичных случаев, о которых сообщали Франкл, Нибауэр и Кокоурек [112] . Как правило, это занимает полтора-два часа. При этом пациент учится понимать то, что мы стараемся делать, и обретает веру в эффективность терапии. Очень полезным бывает, независимо от того, где проходит лечение — в условиях стационара или нет, — организовать встречу пациента, который был вылечен при помощи этого метода, с тем, для кого курс терапии только начинается. Такие встречи могут проводиться как в индивидуальной, так и в групповой терапии. Да, они имеют суггестивное значение, но разве может врач или психиатр обходиться при лечении без этого фактора? Что же касается техники как таковой, то ее нельзя смешивать с суггестией. В действительности метод парадоксальной интенции представляет собой как раз обратное. Пациенту не говорят, как это делал Куэ, что «все будет становиться лучше и лучше», наоборот, его просят усиленно стараться чувствовать себя хуже. Логотерапевт предлагает пациенту усиленно желать, чтобы с ним случилось то, чего он так боится. Франкл вполне определенно говорит, что парадоксальная интенция более всего соответствует природе логотерапии. Пациент объективизирует свой невроз, дистанцируясь от его симптомов. Духовное в человеке должно отделить себя от физического, пациент должен обратиться к «Trotzmacht des Geistes», к своим духовным силам, и, в соответствии со своим свободным выбором, занять определенную позицию по отношению к конкретной ситуации» [113] .
112
V. E. Frankl, Theorie und Neurosen — Tinfuebrung in Logotherapie und Existensanalyse, Wien: Urban und Schwarzendtrg, 1956.
113
V. E. Frankl, Seminar on Logotherapy conducted at Harvard Summer School, 1961.
Когда я чувствую, что пациент до конца понимает то, как действует данная техника, мы вместе с ним применяем ее в моем кабинете. Например, пациенту, который боится потерять сознание, предлагается встать и попытаться упасть в обморок. Чтобы пробудить в пациенте чувство юмора, я всегда говорю что-то вроде: «Давай, сделай это, падай в обморок везде, на каждом шагу. Покажи мне, как здорово это у тебя получается». И когда пациент хочет упасть в обморок, да не может, он начинает смеяться. После этого я говорю ему: «Если вы не можете произвольно упасть в обморок здесь, то вы не сможете сделать это и в любом другом месте, даже если очень постараетесь». Так, в кабинете, мы снова и снова пробуем применять метод парадоксальной интенции, но если надо, то занимаемся этим у пациента дома или в любом другом месте, в котором проявляются его невротические симптомы. Успешно применив метод парадоксальной интенции к какой-то одной своей фобии, он с энтузиазмом применяет эту технику и к другим своим симптомам. Число терапевтических занятий во многом зависит от того, как долго пациент болел. Если заболевание носит острый характер, то продолжительность лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев, но большинству пациентов требуется от 4 до 12 занятий. Для тех, кто был болен в течение нескольких лет, даже в течение 20 лет или еще дольше, чтобы выздороветь, потребуется от 6 до 12 месяцев еженедельных встреч (у меня было шесть таких случаев, сообщения о подобных историях можно найти в литературе). Во время курса лечения необходимо постоянно учить пациента применять эту технику к его конкретным симптомам, поощрять его в этом. Поскольку нервная система, как известно, обладает большими воспроизводящими возможностями, а наше восприятие действует и проявляет себя через нервные окончания, то есть через вегетативную нервную систему, то однажды установленный невротический паттерн восприятия стремится к самовоспроизведению, становится разновидностью рефлекса и продолжает действовать даже тогда, когда устраняются причины невротических симптомов. Поэтому, чтобы использовать воспроизводящие возможности нервной системы в терапии, необходимо снова и снова применять метод парадоксальной интенции.