Вопросы врачебной деонтологии
Шрифт:
Реакции человека на болезнь многообразны, в большинстве случаев зависят от преморбидных особенностей личности заболевшего и его окружения. Поэтому, собирая анамнез и составив представление об особенностях эмоционального реагирования больного, врач должен учитывать все эти обстоятельства при общении с ним. При достаточном внимании можно установить, даже не располагая специальными знаниями в области психологии и психопатологии, преобладание тревожно-мнительных, ипохондрических, депрессивных, астенических и других особенностей характера и реакций на болезнь.
Тревожно-мнительные, ипохондричные люди, склонные к астеническим или депрессивным реакциям, а также лица, которым свойственна повышенная внушаемость и проч., нередко впадают в состояние безысходности, индуцируя других больных и своих близких.
Как известно, тоскливость достигает своего апогея в предрассветные часы. В период наиболее обостренного депрессивного состояния больные часто делятся своими переживаниями и мыслями с врачом. Опираясь на свой клинический и жизненный опыт, врач своевременно предпримет лечебно-профилактические меры для предупреждения патологического стремления больных. Однако бывает и другое, когда депрессивные больные, особенно при двигательной расторможенности, скрывают (диссимулируют) свое истинное состояние, свои тягостные мысли. Бывает, к сожалению, и так, когда вследствие своей занятости врач не выслушивает внимательно жалобы больного или недостаточно вникает в их смысл, или же индуцируется внешним относительным «благополучием» поведения больного, тогда прерывается тонкая нить продуктивной и доверительной связи и упускается возможность предупреждения непоправимого.
Единичные случаи такого рода бывают в терапевтических, хирургических, акушерско-гинекологических и несколько чаще в психиатрических стационарах. Нам особенно запомнился один печальный случай.
Речь идет о молодом человеке, 24 лет, поступившем в психиатрическую больницу с жалобами на тоску, мысли о ненужности своего существования, утрату прежних интересов и желаний. Заболел впервые после переутомления и недосыпания. Контакт с лечащим врачом был удовлетворительный, хотя и наблюдались у больного элементы заторможенности. Под влиянием активного лечения больной начал поправляться и стал настойчиво просить о выписке из больницы. На этом настаивали и его близкие родственники. Однако врач, опытный психиатр, отказывался удовлетворить их просьбу. Врача тревожили: мимика больного, выражение глаз, потеря откровенного контакта с ним, назойливое настаивание на выходе из больницы и многие другие детали поведения, знакомые клиницисту как признаки еще не совсем разрешенной болезни, о чем он и сообщил родственникам больного. Однако упорные требования выписки с обещанием установить надлежащее неусыпное наблюдение за больным (один из родственников был врач-терапевт, знакомый с уходом за психически больными) сыграли свою печальную роль. Приехав домой, больной вскоре бросился с 5го этажа в пролет лестницы.
Предвидение, основанное на знании клиники, и профилактика возможных опасных действий, направленных на себя или на других лиц у бредовых больных, являются особенностью работы психиатра. Он не может и не должен ошибаться, когда решает вопрос о госпитализации в психиатрический стационар больного. Тем более нельзя ошибаться и спешить с выпиской недолеченных и диссимулирующих заболевание, несмотря на требование больного и согласие родственников совершить этот неразумный поступок. Но и врачи других специальностей могут встретиться с психически больными и потому также должны быть бдительными. Вообще и распознавание, и лечение во многих случаях представляют большие трудности.
В последние годы в психиатрических стационарах и в ряде соматических больниц практикуются кратковременный, пробный отпуск больного в домашние условия в целях постепенной его адаптации к условиям внебольничной жизни. Это вполне целесообразно в отношении больных с упорядоченным поведением, когда. врач убежден, что домашняя обстановка, с оживлением привычных для больного
Особого рассмотрения заслуживают вопросы о предсмертном состоянии больного, о поведении врача с умирающим, о тактике врача в отношении родственников умирающего.
В большинстве стран принято, что факт смерти человека устанавливает квалифицированный врач. В настоящее время показателем смерти считается не одно прекращение работы сердца, а необратимое прекращение мозговой деятельности («ровная», «изоэлектрическая», «линейная» электроэнцефалограмма). Существует проблема «права на смерть», когда больной с фатальным заболеванием решает покончить с жизнью (онкологический больной с множественными метастазами, больной, страдающий от увечья, боли). Врач ни при каких обстоятельствах не волен распоряжаться чужой жизнью.
В ряде работ, посвященных критическому анализу проблемы безболезненной смерти, обсуждаются эти вопросы и говорится, что врач должен либо пытаться поддержать любой ценой и против желания больного его существование, или же не мешать естественному ходу событий (Проблемы здравоохранения и права человека. «Хроника ВОЗ» 1977 № 1 с. 12). Этот вопрос, однако, остается дискутабельным.
Мы обсуждали его с рядом ведущих терапевтов, хирургов, онкологов, высказывавшихся в основном в плоскости таких же решений, зависящих от состояния агонирующего больного.
В этом же контексте возникает вопрос о поведении врача у постели умирающего больного. Следует ли сообщать ему о тяжести его состояния и приближающейся смерти? По этому вопросу существуют различные взгляды. По мнению профессора богословия Неаly (цит. по Чеботаревой Э.П. Врачебная этика. М. 1970 с.78), больной должен знать о скорой кончине, чтобы по религиозному обычаю приготовиться к переходу в другой мир. А.Ф.Кони (1928) рекомендовал предупреждать человека об опасном состоянии или грозящей ему смерти, чтобы дать ему возможность позаботиться о завещании, не отнимая, вместе с тем, у него надежды. Иначе решают эту проблему выдающиеся медики прошлого и настоящего времени. Гиппократ (Гиппократ. Избранные книги. М. 1936 с.114, 115) считал необходимым сохранять в тайне от больного сведения о тяжести его состояния, не сообщать ему «того, что наступит или наступило». С.П.Боткин не советовал говорить тяжелобольному и умирающему об истинном его положении, рассматривая этот обман как «святую ложь». Такой же точки зрения придерживался и Н.Н.Петров.
Конечно, в отдельных случаях в зависимости от свойств личности больного и особых обстоятельств может конкретно решаться вопрос о допустимой степени его осведомленности о состоянии его здоровья. Но, как правило, надо остерегаться сообщать ему об угрозе его жизни. Известно, что при такой угрозе больные (в том числе и больные врачи) обычно стремятся узнать не столько правду об их состоянии, сколько услышать благоприятную его оценку и утешающий прогноз. И в этом нельзя им отказать.
В США недавно была опубликована монография одного из американских психиатров — «О смерти и умирании» (Kuller-Ross). Книга пользуется большим спросом и переведена на многие языки. Автором проводились «интервью» с умирающими для выяснения положительных и отрицательных сторон в лечении и обслуживании больных и оказании им помощи в зависимости от их пожеланий. Преобладали тяжелые раковые больные, умершие в сроки от 12 ч до нескольких месяцев после проведения интервью. В книге описывается 5 фаз, психологически раскрывающих отношение больного к своему безнадежному положению: 1-я — отрицание тяжести своего состояния, 2-я — негодование по поводу своих страданий, 3-я — фаза — стремление всякими путями вытеснить мысль о смерти и уйти от «неизбежного», 4-я — больные теряют надежду и впадают в депрессию, 5-я фаза — происходит перестройка отношения к неизбежному и примирение с ним. Подчеркивается, что в каждой фазе больные еще сохраняют какую-то надежду на благоприятный исход болезни и беседы с ними оказывали очень благоприятное психотерапевтическое воздействие. Между тем в большинстве случаев такого рода больным дают лекарства, назначают самые разнообразные манипуляции, но не разговаривают с ними. Больные не произносят слов «смерть», «умирание»; они их избегают, боятся, надеются и ждут опровержений (С.Г.Моисеев, 1973).