Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Гаванде Атул

Тщательный уход за зубами может предотвратить их утрату, но старость все равно берет свое. Например, артрит, тремор, последствия микроинсульта осложняют чистку зубов и затрудняют пользование зубной нитью, а поскольку чувствительность нервов с возрастом слабеет, пожилой человек зачастую и не подозревает, что у него кариес или заболевание десен, пока не становится слишком поздно. В течение жизни челюстные мышцы в среднем теряют около 40 % массы, а кости нижней челюсти – около 20 %, становятся хрупкими и пористыми [30] . Нам становится трудно жевать, и мы переходим на мягкую пищу, в которой, как правило, больше углеводов, способных к брожению и вызывающих кариес. К 60 годам люди в развитых странах, например в США, в среднем теряют треть зубов [31] . После 85 лет почти у 40 % вообще не остается зубов.

30

J. R. Drummond, J. P. Newton, and R. Yemm Color Atlas and Text of Dental Care of the Elderly. Mosby-Wolfe, 1995. PP. 49–50.

31

J. J. Warren et al. Tooth Loss in the Very Old: 13–15 Year Incidence among Elderly Iowans // Community Dentistry and Oral Epidemiology 30 (2002): 29–37.

Кости

и зубы у нас становятся более мягкими, зато все остальное твердеет. Кровеносные сосуды, суставы, мышцы и сердечные клапаны, даже легкие накапливают значительное количество кальция и теряют эластичность. Под микроскопом в кровеносных сосудах и мягких тканях обнаруживается кальций в той же форме, что и в костях [32] . Когда во время операции хирург заходит в грудную клетку пожилого пациента, аорта и другие крупные сосуды прямо-таки хрустят под пальцами. Исследования показали, что потеря плотности костной ткани может быть более надежным предиктором смерти от проявлений атеросклероза, чем уровень холестерина в крови [33] . Когда мы стареем, кальций словно бы вымывается из скелета в мягкие ткани.

32

A. Hak et al. Progression of Aortic Calcification Is Associated with Metacarpal Bone Loss during Menopause: A Population-Based Longitudinal Study // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 20 (2000): 1926–1931.

33

H. Yoon et al. Calcium Begets Calcium: Progression of Coronary Artery Calcification in Asymptomatic Subjects // Radiology 224 (2002): 236–241; Hak et al. Progression of Aortic Calcification.

Чтобы сохранить прежний объем кровотока через суженные и уплотненные кровеносные сосуды, сердцу приходится нагнетать давление. В результате более чем у половины из нас к 65 годам развивается гипертензия [34] . Стенки сердца утолщаются, потому что им все же приходится сокращаться, несмотря на давление, и хуже реагируют на нагрузку. Поэтому после 30 лет максимальная производительность сердца непрерывно снижается. Человек постепенно утрачивает способность бегать так же быстро и на такие же расстояния, как раньше, или подниматься по лестнице без одышки.

34

N. K. Wenger Cardiovascular Disease в кн.: Geriatric Medicine, ed. Cassel. Springer, 2003; B. Lernfeit et al. Aging and Left Ventricular Function in Elderly Healthy People // American Journal of Cardiology 68 (1991): 547–549.

Сердечная мышца утолщается, зато все прочие становятся тоньше [35] . Примерно в 40 лет начинается процесс постепенной потери мышечной массы и силы. К 80 годам человек теряет от четверти до половины мышечной массы.

Все эти процессы легко увидеть воочию, взглянув на кисть руки: 40 % мышечной массы кисти составляют мышцы тенара – бугра у основания большого пальца, но если внимательно посмотреть на ладонь пожилого человека, вы увидите, что ладонь в этом месте плоская и никакого бугра на ней нет [36] . На обычном рентгеновском снимке видны участки обызвествления в артериях, а кости становятся полупрозрачными – начиная с 50 лет их плотность снижается почти на один процент в год. В кисти руки 29 суставов, и каждому грозит разрушение от остеоартрита, из-за которого внутренние поверхности суставов изнашиваются и становятся неровными. Суставная щель сужается, кость буквально трется о кость. Вы видите, что суставы у вас опухают, запястье теряет подвижность, хватка уже не та и постоянно что-то болит. Кроме того, через кисть проходят 48 ветвей нервов, каждый из которых имеет свое название. Износ механорецепторов в коже подушечек пальцев ухудшает осязательную чувствительность. Утрата двигательных нейронов снижает ловкость. Портится почерк. Ухудшается скорость движения кисти и чувствительность к вибрации. Становится все труднее пользоваться обычным мобильным телефоном с его крошечными кнопочками и сенсорным экраном.

35

J. D. Walston Sarcopenia in Older Adults // Current Opinion in Rheumatology 24 (2012): 623–627; E. J. Metter et al. Age-Associated Loss of Power and Strength in the Upper Extremities in Women and Men // Journal of Gerontology: Biological Sciences 52A (1997): B270.

36

E. Carmeli The Aging Hand // Journal of Gerontology: Medical Sciences 58A (2003): 146–152.

Все это нормально [37] . Замедлить эти процессы можно – тут очень помогают здоровое питание и физическая активность, – но остановить нельзя. Снижается функциональная емкость легких. Замедляется перистальтика кишечника. Отказывают железы внутренней секреции. Даже мозг, и тот уменьшается: в 30 лет он весит 1,2 кг и едва умещается в черепе, а к 70 годам потеря серого вещества оставляет между мозгом и черепной коробкой 2–2,5 см пустого пространства. Вот почему старики вроде моего деда гораздо больше подвержены мозговым кровоизлияниям после удара по голове: их мозг, в сущности, болтается внутри черепа, как погремушка. Первыми уменьшаются, как правило, лобные доли, управляющие принятием решений и планированием, и гиппокамп, где хранится память. В результате память и способность накапливать и сопоставлять разные идеи, то есть делать несколько дел одновременно, достигают пика в зрелом возрасте, а затем ухудшаются. Скорость обработки информации начинает падать задолго до 40 лет (возможно, именно поэтому математики и физики в основном совершают великие открытия в юности). К 85 годам рабочая память и логика существенно страдают, и у 40 % из нас развивается деменция.

37

R. Arking The Biology of Aging: Observations and Principles. 3rd ed. Oxford University Press, 2006; A. S. Dekaban Changes in Brain Weights During the Span of Human Life: Relation of Brain Weights to Body Heights and Body Weights // Annals of Neurology 4 (1978): 355; R. Peters Ageing and the Brain // Postgraduate Medical Journal 82 (2006): 84–85; G. I. M. Craik and E. Bialystok Cognition Through the Lifespan: Mechanisms of Change // Trends in Cognitive Sciences 10 (2006): 132; R. S. N. Liu et al. A Longitudinal Study of Brain Morphometrics Using Quantitative Magentic Resonance Imaging and Difference Image Analysis // NeuroImage 20 (2003): 26; T. A. Salthouse Aging and Measures of Processing Speed // Biological Psychology 54 (2000): 37; D. A. Evans et al. Prevalence of Alzheimer’s Disease in a Community Population of Older Persons // JAMA 262 (1989): 2251.

Почему

мы, собственно, стареем? Это предмет жарких споров [38] . Классическая теория гласит, что старение – результат случайных мелких поломок и износа деталей. Более современная точка зрения состоит в том, что старение – более упорядоченный и генетически запрограммированный процесс. Сторонники этой точки зрения указывают, что продолжительность жизни у животных близких видов, подвергающихся сходным внешним воздействиям, очень заметно различается. Канадская казарка может прожить в среднем 23,5 года, а гусь-белошей – всего 6,3 года. Может быть, животные в этом смысле похожи на растения, жизнь которых в большой степени регулируется не внешними, а внутренними процессами. Например, некоторые виды бамбука образуют очень густые рощи, которые прекрасно растут столетиями, причем растения зацветают все одновременно – а в конце концов все вместе умирают.

38

R. E. Ricklefs Evolutionary Theories of Aging: Confirmation of a Fundamental Prediction, with Implications for the Genetic Basis and Evolution of Life Span // American Naturalist 152 (1998): 24–44; R. M. Zammuto Life Histories of Birds: Clutch Size, Longevity, and Body Mass among North American Game Birds // Canadian Journal of Zoology 64 (1986): 2739–2749.

Идея, согласно которой живые существа словно бы “отключаются”, а не постепенно дряхлеют, находит все больше подтверждений в последние годы [39] . Исследователи, изучающие внезапно прославившегося червя C. еlegans (работы, посвященные этой крошке-нематоде, дважды в течение одного десятилетия удостоились Нобелевской премии), изменили один-единственный ген – и сумели создать червей, которые живут вдвое дольше обычных и гораздо медленнее стареют. Затем ученые нашли способ точно так же – изменив один ген – увеличить продолжительность жизни фруктовых мушек, мышей и дрожжевых грибков.

39

C. Mobbs Molecular and Biologic Factors in Aging в: Geriatric Medicine, ed. Cassel; L. A. Gavrilov and N. S. Gavrilova, Evolutionary Theories of Aging and Longevity // Scientific World Journal 2 (2002): 346.

Несмотря на эти открытия, есть и другие факты, которые по большей части противоречат гипотезе о том, что продолжительность нашей жизни запрограммирована. Вспомним, что на протяжении почти всей нашей истории – то есть на протяжении примерно ста тысяч лет за вычетом последней пары столетий – средняя продолжительность жизни человека составляла менее 30 лет [40] . (Исследования показали, что ожидаемая продолжительность жизни гражданина Римской империи составляла 28 лет.) Естественный ход событий не предполагал, что человек доживет до старости. И в самом деле, на протяжении большей части истории смерть подстерегала человека в любом возрасте и не ассоциировалась со старостью. Как писал Монтень о жизни в конце XVI века,

40

S. J. Olshansky The Demography of Aging в: Geriatric Medicine, ed. Cassel; Kellehear, A Social History.

умереть от старости – это смерть редкая, исключительная и необычная, это последний род смерти, возможный лишь как самый крайний случай [41] .

Таким образом, сегодня, когда в большинстве стран средняя продолжительность жизни перевалила за 80 лет, мы представляем собой своего рода курьезы, живущие гораздо дольше предназначенного нам времени. Изучая старение, мы стремимся постичь вовсе не естественный процесс, а противоестественный.

Оказывается, наследственность влияет на продолжительность жизни очень мало [42] . Джеймс Вопел из Института демографических исследований имени Макса Планка (Росток, Германия) говорит, что долголетие родителей лишь на 3 % определяет, сколько вы проживете, – а, скажем, ваш рост определен ростом родителей на 90 %. Даже генетически идентичные близнецы проживают совсем разную по длительности жизнь: средний разброс – более 15 лет.

41

Пер. А. Бобовича и др.

42

G. Kolata Live Long? Die Young? Answer Isn’t Just in Genes // New York Times, Aug. 31, 2006; K. Christensen and A. M. Herskind, Genetic Factors Associated with Individual Life Duration: Heritability в кн.: J. M. Robine et al., eds., Human Longevity, Individual Life Duration, and the Growth of the Oldest-Old Population. Springer, 2007.

Если наши гены объясняют меньше, чем мы рассчитывали, то классическая модель мелких поломок, вероятно, объясняет больше, чем мы знаем [43] . Леонид Гаврилов, исследователь из Чикагского университета, утверждает, что человек “отказывает” точно так же, как любая комплексная система: случайно, по мере накопления износа. Инженеры давно знают, что простые устройства, как правило, не стареют. Они надежно функционируют, пока у них не откажет главная деталь, и тогда весь механизм умирает сразу. Например, заводная игрушка прекрасно работает, пока не проржавеет заводной механизм или не лопнет пружина, после чего она сразу перестает работать. Однако сложные системы, скажем электростанции, должны стабильно функционировать несмотря на то, что они состоят из тысяч очень важных и потенциально хрупких компонентов. Поэтому инженеры при проектировании таких комплексов предусматривают многослойные аварийные системы – всевозможные запасные агрегаты, и запасные устройства для этих агрегатов, и так далее. Запасные устройства необязательно должны быть так же хороши, как компоненты первой очереди, зато они позволят системе выжить даже в случае поломки ключевого агрегата. Гаврилов утверждает, что люди устроены точно так же (с учетом параметров, заданных генетически). У нас есть запасная почка, запасное легкое, запасное яичко или яичник, запасные зубы. ДНК в наших клетках постоянно повреждается от самых заурядных внешних воздействий, однако у клеток предусмотрено множество систем восстановления ДНК. Если какой-то важный ген необратимо поврежден, обычно в запасе есть несколько его копий. А если отмирает целая клетка, ее место занимают другие.

43

Gavrilov and Gavrilova Evolutionary Theories of Aging and Longevity.