Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина, Гаванде Атул

Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

на обложку

Гаванде Атул

Шрифт:

Тем не менее дефекты в сложной системе накапливаются, и наступает момент, когда достаточно еще одной поломки – и все: система становится неустойчивой. Так происходит и с электростанциями, и с автомобилями, и с крупными компаниями. Так происходит и с нами: рано или поздно очередной поврежденный сустав, очередная заизвесткованная артерия становятся последней каплей. Запасных вариантов больше нет. Мы изнашиваемся до тех пор, когда изнашиваться уже некуда.

Признаков этого износа чрезвычайно много. Например, волосы седеют просто потому, что у нас кончаются пигментные клетки, придававшие волосам цвет [44] . Естественный жизненный цикл пигментных клеток кожи головы завершается всего за несколько лет. Мы рассчитываем, что их заместят подоспевшие стволовые клетки, однако постепенно истощаются и их запасы. В итоге к пятидесяти годам у среднего человека седеет

половина волос.

A. K. Freeman and M. Gordon Dermatologic Diseases and Problems в: Geriatric Medicine, ed. Cassel, 869.

Внутри клеток кожи потихоньку ломаются механизмы, выводящие отходы, и остатки сгущаются в густой желто-коричневый пигмент под названием липофусцин [45] . Именно из-за него кожа покрывается старческими пятнами. Если липофусцин накапливается в потовых железах, они перестают функционировать, что отчасти объясняет, почему в старости так повышается риск теплового удара.

Слабеет и зрение – и на то есть несколько причин [46] . Хрусталик состоит из смеси белков, которая называется кристаллин: это поразительно прочный материал, однако и в нем происходят химические изменения, из-за которых хрусталик со временем теряет эластичность: отсюда дальнозоркость, первые признаки которой проявляются у большинства из нас еще на четвертом десятке. Кроме того, в ходе этих процессов хрусталик постепенно желтеет. Даже без катаракты (беловатого помутнения хрусталика, возникающего с возрастом, а также из-за избыточного ультрафиолетового облучения, повышенного холестерина, диабета или курения) количество света, попадающего на сетчатку здорового шестидесятилетнего человека, в три раза меньше, чем было в двадцать лет.

A. Terman and U. T. Brunk Lipofuscin. International Journal of Biochemistry and Cell Biology 36 (2004): 1400–1404; Freeman and Gordon Dermatologic Diseases and Problems.

R. A. Weale Age and the Transmittance of the Human Crystalline Lens // Journal of Physiology 395 (1988): 577–587.

Феликс Силверстоун, 24 года проработавший старшим геронтологом в Еврейском институте Паркера в Нью-Йорке и опубликовавший более ста работ на тему старения, сказал мне, что за старением не стоит никакого определенного, одинакового для всех клеточного механизма. В нашем организме накапливается липофусцин, повреждения от свободных кислородных радикалов и случайные мутации ДНК, а также бессчетное множество других нарушений на микроклеточном уровне. Этот процесс идет постепенно и неотвратимо.

Я спросил Силверстоуна, удалось ли геронтологам выявить какой-то специфический, воспроизводимый паттерн старения. “Нет, – ответил он. – Мы просто разваливаемся”.

Неприятная перспектива, мягко говоря. Неудивительно, что люди стараются избегать разговоров о том, как они будут разваливаться. О старении написаны десятки бестселлеров, вот только называются они обычно “Моложе с каждым годом”, “Бурная старость”, “Нестареющие” или – мое любимое название – “Сексуальные годы”. Но нельзя же вечно закрывать глаза на реальность – за это придется платить. Мы бесконечно откладываем решения, которые помогли бы нам адаптировать наше общество в целом к феномену старости. И в этом ослеплении не видим возможностей, которые помогли бы нам изменить к лучшему индивидуальный опыт старения для каждого из нас.

Прогресс медицины увеличил продолжительность жизни, и в результате диаграмма выживания из треугольной превратилась в прямоугольную [47] . На протяжении почти всей истории человечества демографический состав общества напоминал пирамиду: самая большая площадь в основании – это маленькие дети, а все остальные возрастные категории располагаются по убыванию – чем старше, тем меньше. В 1950 году дети до пяти лет составляли 11 % населения США, взрослые в возрасте 45 до 49 лет – 6 %, люди старше 80 – 1 %. Сегодня пятидесятилетних у нас столько же, сколько пятилетних. Пройдет еще тридцать лет, и стариков, которым больше восьмидесяти, станет столько же, сколько детей до пяти. Эта картина наблюдается во всех развитых странах.

Olshansky The Demography of Aging; дополнительные данные по пирамиде популяции можно посмотреть на сайте http://populationpyramid.net.

Адаптироваться

к новой демографической реальности удается лишь немногим странам. Мы цепляемся за представление, что на пенсию нужно выходить в 65 лет [48] . Это было вполне разумно, когда люди старше 65-ти составляли лишь незначительную долю населения, но совершенно нереалистично сейчас, когда их стало почти 20 %: государство не может себе такого позволить. Со времен Великой депрессии еще никогда “на старость” не откладывали так мало. Больше половины глубоких стариков живут сейчас в полном одиночестве, без супругов, а детей у нас гораздо меньше прежнего – и все же мы практически не задумываемся о том, как будем в одиночку коротать последние годы жизни.

M. E. Pollack Intelligent Technology for an Aging Population: The Use of AI to Assist Elders with Cognitive Impairment // AI Magazine (Summer 2005): 9–25. См. также Federal Deposit Insurance Corporation Economic Conditions and Emerging Risks in Banking: A Report to the FDIC Board of Directors, May 9, 2006, http://www.fdic.gov/deposit/insurance/risk/2006_02/Economic_2006_02.html.

Есть и другое тревожное обстоятельство, о котором говорят значительно реже: медицина не способна справиться с проблемами, которые сама же и породила, и не готова применить имеющиеся у нее знания, чтобы повысить качество старения. Доля пожилых людей в популяции стремительно растет, а количество практикующих дипломированных геронтологов, напротив, сократилось с 1996 до 2010 года на 25 % [49] . Спрос на курсы повышения квалификации по первой помощи пожилым больным резко упал, зато в других областях – например, в пластической хирургии и рентгенологии – достиг рекордно высокого уровня. Отчасти дело в деньгах: доходы геронтологов и специалистов по первой помощи пожилым людям едва ли не самые низкие в медицине. А отчасти – пусть мы этого и не признаем – многие врачи просто не любят лечить стариков.

Данные по числу дипломированных геронтологов Американского совета по медицинским специализациям и Американского совета по терапии.

“Обычных врачей геронтология не привлекает, а все потому, что они не умеют работать со «старыми развалинами», – объясняет геронтолог Феликс Силверстоун. – Старая развалина глухая. Старая развалина плохо видит. У старой развалины проблемы с памятью. На старика уходит куча времени: он постоянно все переспрашивает. И к тому же у старой развалины нет какой-то определенной, одной, главной жалобы – этих жалоб у каждого старика штук пятнадцать, и все они главные. И что с этим прикажете делать?! Не знаешь, за что хвататься. К тому же старая развалина жалуется на все это уже лет пятьдесят. Не станешь же лечить человека от болезни, которая у него уже пятьдесят лет! У него давление. У него диабет. У него артрит. И лечить все это – совершенно негламурно!”

Однако все это мы умеем, у нас накоплена масса профессиональных знаний. Исцелить от всех болезней, на которые жалуются старики, конечно, нельзя, но взять их под контроль вполне можно. И пока я не побывал в геронтологической клинике при нашей больнице и не увидел, какие чудеса творят тамошние доктора, я и представить себе не мог, как много они знают и какую важную роль это знание может сыграть в жизни каждого из нас.

Геронтологическая клиника в моей больнице официально называется Центром здоровья для старшей возрастной группы (Center for Older Adult Health): пусть она предназначена исключительно для пациентов старше 80 лет, эти пациенты неодобрительно относятся к словам “геронтология” или даже эпитету “пожилой” (elderly). Клиника находится этажом ниже моего хирургического отделения, и я много лет подряд ежедневно проходил мимо ее двери, однако, похоже, ни разу даже не задумывался всерьез, что за этой дверью происходит. Но вот однажды утром я спустился вниз – и, попросив разрешения у пациентов, посидел на приеме у главного геронтолога, доктора Юргена Блюдау.

“Что привело вас ко мне?” – спрашивает доктор у Джин Гаврильес, первой сегодняшней пациентки. Джин 85 лет, у нее короткие седые кудряшки, овальные очки, сиреневая вязаная кофточка и милая открытая улыбка. Джин невысокого роста, но крепкая на вид; она вошла в кабинет твердой походкой, зажав под мышкой сумочку и пальто; за ней семенила ее дочь, но никакой помощи старушке не требовалось, вполне хватало темно-лиловых ортопедических ботинок. Джин сказала, что к геронтологу ее направил терапевт.