Заболевания кожи
Шрифт:
Спрегаль. Спрегаль – современный противочесоточный препарат, выпускаемый в виде аэрозоля. Основным действующим веществом спрегаля является эсдепалетрин – яд, действующий избирательно на нервную систему насекомых, нарушая метаболизм нервных клеток и затрудняя передачу нервного импульса. В состав препарата также входит пиперонил бутоксид, который, в свою очередь, потенцирует действие эсдепалетрина. Препарат распыляется над всей поверхностью тела (у взрослых и детей старше 3 лет – за исключением лица и волосистой части головы) на расстоянии 20–30 см. Особое внимание следует уделять обработке мест излюбленной локализации паразита: кисти, запястья, стопы и т. д. В этих местах препарат следует наносить особенно тщательно. На лице для нанесения препарата используют ватно-марлевые тампоны. Попадая на слизистые, препарат быстро рассасывается, оказывает местное раздражающее действие, усиливаются побочные эффекты. Для предотвращения попадания аэрозоля на слизистые полости рта и конъюнктиву глаза у детей следует перед распылением закрыть рот, нос и глаза салфеткой. Через 12 ч после обработки следует тщательно вымыться с мылом. При использовании препарата на начальных этапах заболевания может быть достаточно одного распыления. Препарат имеет мало побочных эффектов, хорошо переносится, весьма эффективен в отношении чесоточного клеща. Преимуществом препарата является то, что его можно использовать даже в педиатрической практике у детей, в том числе у новорожденных. В одном флаконе содержится достаточно вещества для полной обработки 2–3 человек.
Линдан. Линдан чаще используется в практике зарубежных врачей. Основным действующим веществом является -изомер гексахлорциклогексана. Выпускается препарат в виде 1%-ных мазей, кремов, лосьонов, шампуней, порошков. Линдан наносится на 6–24 ч, после чего больной может умыться. Смывание препарата является обязательным, так как он обладает довольно выраженной токсичностью. В связи с этим не рекомендуется его применение у беременных, детей, кормящих женщин. Препарат обладает также выраженными резорбтивными качествами, в
Кротамитон. Кротамитон – очень эффективный противочесоточный препарат с минимальными побочными эффектами от лечения. Используется для лечения чесотки у взрослых и детей старше 12 лет. Формы выпуска: 10%-ные крем, мазь и лосьон. Препарат наносят в течение 2 суток дважды с промежутком между нанесениями 24 ч либо 4-кратно с интервалом в 12 ч.
Глава 4. Лепра
Лепра (проказа) представляет собой хроническое инфекционное заболевание, которое вызывается микобактериями лепры, характеризующееся преимущественным поражением кожи, периферической нервной системы и слизистых оболочек, а также глаз, некоторых внутренних органов. Это хроническая генерализованная инфекция человека. Лепра является одним из древнейших заболеваний, известных человечеству. Скученность, теснота, недостаточное питание, низкий санитарно-гигиенический уровень населения способствуют заражению лепрой, которое происходит в раннем детском возрасте. Этому способствует также недостаточная естественная резистентность еще не сформировавшегося организма, большая ранимость его кожного покрова, более тесный контакт с источником заражения. Все факторы, ослабляющие организм (простуда, недоедание, авитаминозы, беременность и роды, алкоголизм и т. д.), не только снижают эту резистентность, но нередко выявляют лепронозную инфекцию, бывшую до этого в латентном состоянии. Непосредственным источником заражения является больной человек, страдающий чаще всего лепроматозной проказой, выделяющий огромное количество бацилл с пораженных слизистых верхних дыхательных путей, из вскрывшихся лепроном. Передача инфекции осуществляется путем длительного и тесного контакта с зараженным человеком (между супругами, от родителей к детям). Если возникает контакт с нелечеными больными, то риск заражения около 10%. Инфицирование детей в семьях больных лепрой возникает в возрасте до 10 лет. Возбудитель лепры – Mycobacterium lepreae бацилла Гансена открыта Hansen в 1874 г. Она представляет собой кислотоустойчивую палочковидную бактерию, относящуюся к семейству Mycobacteriaceae, которая не дает роста на искусственных питательных средах и в культурах тканей. Бацилла окрашивается по Циль – Нильсену в красный цвет. Они часто располагаются в виде больших шаров – скоплений, нередко окруженных бесцветной прозрачной оболочкой. Иногда в их теле видна мелкая зернистость, свидетельствующая о дегенеративных изменениях. Встречаются также кислотоподатливые (синие) формы. Размножение возбудителя возникает при заражении мышей, броненосцев и некоторых видов обезьян. Данное размножение происходит очень медленно. Чувствительна бацилла к рифампицину и некоторым сульфаниламидным препаратам. Возбудитель лепры является облигатным внутриклеточным паразитом.
Эпидемиология. Лепра широко распространена в южных странах, таких как Африка, Азия и Южная Америка. С середины 1960-х и до середины 1980-х гг. численность заболевших лепрой в мире была довольно стабильной и составляла около 10–12 млн. Применение комбинированной терапии способствовало снижению в 90-е годы числа больных лепрой до 5,5 млн. Численность лиц с возникшими деформациями после лепры (включая также излечившихся) составляла 2–3 млн человек. Наибольшее распространение лепра получила в Индии, там количество зараженных составило около 3 млн. В таких странах, как Нигерия, Бразилия, Индонезия, Вьетнам количество больных также превалирует. В США и странах Европы спорадические случаи лепры регистрируются у иммигрантов из эндемичных регионов. Резервуаром инфекции в природе могут являться дикие броненосцы и приматы, но вот случаев заражения человека от них не выявлено. Мужской пол данным заболеванием страдает чаще, чем женский. В мире, по данным ВОЗ, на данный момент насчитывается 3 млн больных лепрой. Единственным источником инфекции для человека является больной лепрой человек. Большое значение в распространении инфекции отводится социально-экономическому фактору. Выделяют два пути передачи инфекции – это воздушно-капельный и, реже, чрескожный (когда поврежден кожный покров). Допускается возможность передачи кровососущими насекомыми.
Механизм развития. Входными воротами инфекции являются кожа и слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Оттуда бациллы попадают в лимфатические узлы, нервные окончания кожи и постепенно наводняют организм. Очевидно, у большинства людей, инфицированных бациллами лепры, болезнь не развивается, так как благодаря естественной сопротивляемости организм их либо разрушает, либо элиминирует. У части инфицированных развивается латентная инфекция, которая при благоприятных условиях может клинически иногда не проявляться, хотя в соскобе со слизистой носа у таких людей можно постоянно находить лепрозных бацилл. При сниженной резистентности может развиться абортивная лепра в виде отграниченных гипохромных пятен без признаков активности. От момента внедрения микробов до появления первых клинических проявлений должно пройти от 3 до 5 лет, но иногда срок достигает несколько десятилетий.
Клиническая картина заболевания разворачивается далеко не во всех случаях. Только у 10–20% инфицированных лиц возникают малозаметные симптомы заболевания, и лишь у половины из них (т. е. у 5–10% инфицированных) впоследствии разворачивается полная клиническая картина болезни. Формирование развития определенной клинической формы болезни связывают с генетическими особенностями организма (в частности, с гаплотипами HLA). Клеточный иммунитет у данных больных становится дефектным. Даже если процесс носит интенсивный характер, может развиться гематогенная диссеминация возбудителя по организму, деструктивные процессы ограничиваются лишь кожей, периферическими нервами, передними отделами глаза, яичками, верхними и нижними конечностями. Довольно часто при лепре поражается локтевой нерв около локтевого сгиба. Инкубационный период в среднем 3–7 лет. Наблюдающиеся в конце инкубационного периода продромальные явления (слабость, недомогание, потеря аппетита, боли в конечностях и др.) весьма разнообразны, нехарактерны и непостоянны.
Клинические проявления. Болезнь развивается постепенно. У больных может быть субфебрилитет, боли в суставах, выраженная слабость, у некоторых сонливость, парестезии, анемии при отсутствии повышенной температуры. Основным проявлением лепры являются кожные изменения, характерно появление гипопигментированных пятен или гиперпигментированных бляшек. В области этих образований чувствительность полностью отсутствует или отмечается парестезия. Если очаги поражения локализуются на лице, чувствительность может сохраняться. Выделяют несколько клинических типов лепры. Лепроматозный тип проказы является самым злокачественным, характеризуется наличием в очагах поражения очень большого количества микобактерий. Эти больные наиболее контагиозны, так как выделяют огромное количество возбудителя. Данный тип проказы может начинаться с постепенно нарастающей одутловатости кожи лица, тыльной поверхности кистей и стоп; естественные складки становятся более глубокими, выпадают наружные части бровей. Поражаются кожа, слизистые оболочки, глаза, периферические нервные стволы, лимфатические узлы, эндокринная система и некоторые внутренние органы. В других случаях начало заболевания характеризуется появлением эритематозно-пигментных пятен разнообразных очертаний и размеров, не имеющих четких границ: на коже лица, разгибательных поверхностях предплечий, голеней, тыле кистей, ягодицах. По мере развития болезни пятна инфильтрируются, возвышаются над поверхностью кожи, увеличиваются в размерах. При воздействии диффузной инфильтрации кожи лица надбровные дуги начинают резко выступать, происходит деформация носа, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид – развивается «львиное лицо» (Facies Iconics). Брови постепенно выпадают, начиная с наружной стороны. Кожа в зоне инфильтрации становится напряженной, глянцевитой, рисунок ее сглаживается, пушковые волосы отсутствуют. Иногда кожа приобретает вид апельсиновой корки, которая лоснится из-за сильных выделений сальных желез. В более поздней стадии потоотделение в участках поражения не происходит, инфильтраты становятся синюшно-бурыми. На коже (как в зоне инфильтраций, так и вне их) начинают возникать бугорки и узлы – лепромы – размером от 2–3 мм до 2 см и более, плотно эластической консистенции, красновато-ржавого цвета. В дальнейшем лепромы изъязвляются. Поверхности язвы обычно крутые, иногда имеют подрытые инфильтрированные края, могут сливаться, при этом формируются обширные язвенные дефекты, которые медленно заживают неровным рубцом. Слизистая оболочка носа поражается практически у всех больных, при этом она становится отечной, гиперемированной, с большим числом мелких эрозий (лепроматозный ринит). Впоследствии появляется ее атрофия и возникают отдельные лепромы и разлитые инфильтрации, которые затрудняют носовое дыхание. После распада лепром происходит перфорация перегородки и последующая деформация носа. Нередко лепромы обнаруживаются на слизистой оболочке рта, языка, на твердом и мягком нёбе, на язычке. Помимо фарингита, весьма часто наблюдаются поражения надгортанника и голосовых связок; голос становится хриплым, появляется одышка и в связи с развитием стеноза приходится иногда прибегать к трахеотомии. Со стороны глаз обращают на себя внимание своеобразное кремовое окрашивание склер, явление специфических воспалений оболочек глаз (эписклеритов, кератитов, кератоиритов, развитие корнеосклеральных лепром), приводящих постепенно к слепоте. Задняя часть глаза не страдает. Для лепрозного поражения глаз также типичны диффузная инфильтрация или лепромы век с наличием характерного признака – лепрозного паннуса (в роговице сосудов появляются проросты с конъюнктивы глазного яблока); ирит, сопровождающийся перикорнеальной инъекцией сосудов, светобоязнью, слезотечением,
Туберкулоидный тип. Впервые данный вид описан Ядассоном в 1898 г. Он отличается более легким и благоприятным течением, поражаются обычно кожные покровы и периферические нервы. Выявить микобактерии в очагах поражения представляет трудности, а вот в соскобе слизистой оболочки носа они обычно отсутствуют. Клинической картиной туберкулоидного типа является появление на коже единичных различных по своим очертаниям и величине эритематозных пятен, папулезных элементов, которые являются основными признаками заболевания. По размерам папулы обычно мелкие, плоские, по цвету они красновато-синюшные, полигональные, склонные к слиянию и формированию бляшек с резко очерченным, валикообразно приподнятым округлым или полициклическим краем, с небольшим шелушением. Величина бляшек весьма разнообразна, они могут быть одиночными или множественными, отмечается тенденция к периферическому росту. Состоят бляшки из бугорковых элементов округлой или полигональной формы. Излюбленным местом расположения высыпаний являются лицо, шея, сгибательные поверхности конечностей, спина и ягодицы. Со временем центральная часть бляшки атрофируется, краснеет, начинает шелушиться, а по ее краю сохраняется эритематозная кайма шириной до 2–3 см и более. Таким образом, все поражения принимают вид кольца, иногда неполного, или различных фигур. На месте рассосавшихся высыпаний остаются гипопигментации, атрофии кожи. В местах поражения высыпаний возникают нарушения сало– и потоотделения, пушковые волосы выпадают. Так как поражения периферических нервных стволов и кожных веточек начинают формироваться на ранних стадиях заболевания, то вазомоторные нарушения формируются очень рано (до кожных проявлений). Наблюдаются расстройства температурной, болевой и тактильной чувствительности, которые могут локализоваться за пределами кожных высыпаний (за исключением тактильной чувствительности). Наиболее часто поражаются локтевой, лучевой и малоберцовый нервы, проявлениями чего является их диффузное или четкообразное утолщение и болезненность. Все это постепенно приводит к формированию парезов, параличей, контрактур пальцев, атрофии мелких мышц, кожи, ногтей, мутации кистей и стоп (тюленья лапа, свисающая кисть, обезьянья лапа, падающая стопа и др.). Снижаются сухожильные рефлексы. Вариантом туберкулоидной лепры является так называемый люпоидный туберкулоид, состоящий из нескольких бугорков, чрезвычайно сходных с элементами туберкулезной волчанки, от которой они отличаются выраженной анестезией. И здесь могут быть фазы острых или подострых туберкулоидных реакций, когда при нарушении общего состояния все высыпания обостряются, набухают, принимают более яркую окраску; при этом появляются новые высыпания бугорков. Пограничные типы лепры (или недифференцированная лепра) сочетают признаки туберкулоидной и лепроматозной формы болезни. Они характеризуются появлением на коже пятнистых высыпаний, которые имеют географические очертания. Последние могут быть гипохромными, эритематозными и смешанными. Они имеют различную форму и величину с четкими границами. Эти пятна появляются на туловище, ладонях и подошвах. В области этих пятен волосы выпадают. Вначале поражение периферических нервов отсутствует, в дальнейшем постепенно формируется специфический полиневрит, который приводит к расстройствам чувствительности в дистальных отделах конечностей, атрофии мелких мышц, контрактурам пальцев, трофическим язвам. Через несколько месяцев или лет появляются атрофии предплечий и голеней, лицо становится маскообразным, совершенно исчезает мимика, развивается лагофтальм. На кистях и стопах усиливаются парезы и параличи, развиваются разнообразные контрактуры, прободающие язвы стоп, постепенное рассасывание фаланговых костей, мутации пальцев и другие трофические расстройства, нередко весьма тяжелые. У части больных на разгибательных поверхностях крупных суставов (коленные, локтевые) можно видеть пузыри, после заживления которых остаются белесоватые анестетические рубцы. На коже могут возникать высыпания по двум типам – лепроматозному и туберкулоидному, с дальнейшим полным переходом в соответствующий тип. В течении всех типов лепры различают: стационарную, прогрессирующую, регрессирующую и резидуальную стадии. Трансформации одного типа в другой также возможны. Состояние реактивности организма по отношению к микобактерии лепры дает лепроминовая проба. Для этого берут 0,1 мл суспензии микобактерий лепры (интегральный лепромин) и вводят внутрикожно. Развивается специфическая реакция через 2–3 недели в виде некротизированного бугорка. У больных, имеющих лепроматозный тип лепры, эта проба носит отрицательный характер, а при туберкулоидном типе данная проба положительна (как и у здоровых людей); при пограничном типе лепры проба может носить двоякий характер. Проба может быть использована для дифференциальной диагностики различных типов лепры и для обследования групп населения с повышенным риском заболевания. Диагноз должен быть обязательно подтвержден положительными результатами бактериоскопического и гистологического исследования, где обнаруживаются кислотоустойчивые микобактерии в материале из кожных очагов (особенно доказательными являются признаки поражения периферических нервов). Бактериоскопии подвергают соскоб, взятый со слизистой носа, и скарификаты из пораженного участка кожи. Обязательным моментом является изучение всех видов поверхностной чувствительности. При распознавании заболевания учитывают эпидемиологические предпосылки (нахождение в эндемичных регионах, контакт с больными лепрой) и характерную клиническую картину (поражения кожи, периферических нервов и др.). Также разработаны серологические методы, которые позволяют выявить специфические антитела у 50–95% больных лепрой. Диагноз основывается на описанной выше симптоматике и в выраженных случаях не представляет никаких затруднений. При подозрении на лепру необходимо тщательно осмотреть кожный покров, слизистые оболочки носа и рта, пропальпировать лимфатические узлы и крупные нервные стволы, обязательно проверить состояние чувствительности кожи на участках высыпаний и в зонах иннервации утолщенных нервных стволов. Плохо выраженные высыпания становятся ясно видимыми, ярко-красными и отечными после внутривенного вливания 3–5 мл 1%-ного водного раствора никотиновой кислоты. Дифференциальный диагноз проводят с саркоидозом, сифилисом, витилиго, туберкулезной красной волчанкой, кожным лейшманиозом и многими кожными болезнями (различные дерматозы, эритемы и пр.).
Осложнения. Травмы и повторные вторичные инфекции предрасполагают к деформации кисти, потере пальцев и дистальных отделов конечностей, могут развиваться слепота, амилоидоз. Профилактика – раннее выявление, рациональное лечение, обследование групп населения, которые проживают в эпидемических очагах, превентивное лечение лиц, контактирующих с больным лепрой. Больные с активными проявлениями болезни вне зависимости от типа проказы подлежат направлению в специальные закрытые лечебные учреждения – лепрозории. Члены семей больных лепрой берутся под диспансерное наблюдение и периодически подвергаются медицинским освидетельствованиям. Лечение должно быть комплексным, комбинированным и строго индивидуализированным. Применяют сочетание специфических средств с общеукрепляющими и стимулирующими. Большую роль играют соответствующая санитарно-гигиеническая обстановка, режим, полноценное, богатое витаминами питание, ликвидация сопутствующих заболеваний и поддержка психического статуса.
Лечение. Все формы лепры лечат в специальных учреждениях, так называемых лепрозориях. Дальнейшая профилактика и наблюдение больных проводится амбулаторно. При возникновении обострения заболевания больных госпитализируют повторно.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами (выздоравливающими) проводится в условиях поликлиники по месту жительства с привлечением специалистов-дерматологов (лепрологов). Наблюдению подлежат также члены семьи. Периодичность обследования – 1 раз в квартал. Возобновление клинических проявлений или повторное выявление возбудителя служит показанием для немедленной госпитализации и лечения. Реконвалесценты состоят на учете в территориальных центрах санэпиднадзора. Дети, больные лепрой с трехлетнего возраста, отделяются от родителей в специализированные детские учреждения и также подлежат диспансерному наблюдению.