Заболевания крови
Шрифт:
И метотрексат, и цитозин-арабинозид при введении в спинномозговой канал разводят изотоническим раствором натрия хлорида. Желательно выпускать из спинномозгового канала количество жидкости, приблизительно равное количеству вводимого раствора цитостатического препарата.
Введение препаратов в спинномозговой канал прекращают:
1) при нормальном составе спинномозговой жидкости при 3 последовательно проведенных пункциях;
2) при отчетливом нарастании признаков раздражения мозговых оболочек на фоне введения препаратов.
В отдельных случаях при неэффективном лечении нейролейкемии метотрексатом и цитозаром можно использовать
При сочетании нейролейкемии с развернутой картиной лейкоза (отсутствие костномозгового улучшения) лечение нейролейкемии проводится вместе с общим цитостатическим лечением без внутривенного введения метотрексата, без назначения его внутрь, контроль за состоянием крови производится при этом не реже 2–3 раз в неделю.
Для лечения внутримозговых опухолей начали использовать внутривенное введение больших доз метотрексата. Препарат вводят в течение 24 ч (первая треть дозы – в течение 2 ч). Поскольку до настоящего времени неизвестны надежные методы лечения внутримозговых лейкемических опухолей, в отдельных случаях может потребоваться внутривенное введение больших доз метотрексата.
После лучевой профилактики нейролейкемии, облучения головного мозга с лечебной целью введение больших доз метотрексата требует особой осторожности, так как проявление его токсического эффекта в подобных случаях более вероятно.
В случае лейкемической инфильтрации спинного мозга эффективными оказываются и локальная лучевая терапия, и эндолюмбальное введение метотрексата и цитозара в дозах, применяемых при поражении оболочек головного мозга.
Инфильтрация печени бластами отмечается при любой форме острого лейкоза. Печень при этом увеличивается, край становится плотным; обычно печень безболезненна. Поскольку изменение размеров печени, как и селезенки, является важным и ничем не дублируемым показателем, свидетельствующим об эффективности проводимого цитостатического лечения, в связи с этим врач определяет размеры этих органов.
В пункционном исследовании печени необходимость возникает редко, так как изолированное поражение ее паренхимы маловероятно, и клеточный контроль за полным улучшением осуществляют с помощью исследования костного мозга.
Гистологическая картина специфического поражения печени по материалам вскрытия характеризуется диффузной инфильтрацией ткани печени, но инфильтраты могут быть более или менее четко отграничены и находиться только в области портальных трактов или и внутри долек и в портальной зоне. При остром лимфобластном лейкозе, например, инфильтрация бывает четко отграниченной, располагающейся вокруг долек, в области портальных трактов и соединительнотканных перегородок. При остром миелобластном лейкозе инфильтраты из бластных клеток линейного типа находят и внутри долек, и в портальной зоне.
Вместе с тем нарушения функции печени при острых лейкозах часто связаны с токсическим действием цитостатических препаратов. Реже имеется механическая желтуха, вызванная сдавлением внутрипеченочных желчных ходов разрастаниями лейкозных клеток. Однако дифференцировать эти состояния бывает иногда трудно. На помощь приходит весь комплекс биохимических исследований, установление последовательности и связанности поражения печени либо с применением цитостатических препаратов, либо с обострением лейкоза.
Лейкемиды кожи при острых лейкозах, особенно при миелобластном, нередко встречаются на поздних этапах болезни; как правило, они множественные. Плотные или мягкие, они часто приподнимаются
Поражение яичек встречается при всех острых лейкозах, но преимущественно при лимфобластных. У больного внезапно, нередко на фоне улучшения, становится плотным и увеличивается одно яичко. Плотность яичка и односторонность поражения наводят на мысль об опухоли половых желез. Диагностика лейкозного поражения яичка с помощью пункционного исследования проста. Появление плотной опухоли яичка, его быстрое увеличение у больного с острым лейкозом – достаточно надежный признак метастаза лейкозных клеток в яичко. Если специфическое лечение при инфильтрации одного яичка не будет проведено, то почти неизбежно метастазом поражается и другое. Такая закономерность метастазирования довольно обычна для всех парных органов и предопределена появлением специфического клона, способного имплантироваться в ткань данного органа.
Лейкемическая инфильтрация десен чаще всего наблюдается при остром монобластном лейкозе. Десны при этом гиперемированы, имеют красные участки, напоминающие кровоизлияния, и нависают над зубами; нередко отмечается распад в области лейкемических инфильтратов.
В почках могут быть как отдельные очаги опухолевого роста, так и диффузная инфильтрация, иногда приводящая к почечной недостаточности вплоть до отсутствия мочи. Процесс обычно бывает двусторонним, увеличенные почки удается ощупывать. Поскольку локальное облучение почек устраняет лейкозную инфильтрацию, его в сомнительных случаях используют и с диагностической целью. Макроскопически очаги лейкозной инфильтрации выглядят как бугорки разного размера под капсулой почки либо на ее разрезе.
О развитии лейкемической инфильтрации миокарда свидетельствует появление у больных сердечной недостаточности, причем ей предшествуют глухость сердечных тонов, снижение вольтажа ЭКГ и отрицательные зубцы Т. При патологоанатомическом исследовании обнаруживаются неравномерность окраски сердечной мышцы в очаге инфильтрации, белесоватые участки, которые при микроскопии оказываются скоплениями бластных кроветворных клеток.
Лейкозный пневмонит характеризуется появлением сухого кашля; часто повышением температуры, одышкой; при физикальном исследовании над очагами поражения определяются усиленный выдох, реже – бронхиальное дыхание, скудные локализованные сухие хрипы, влажные хрипы выслушиваются редко.
На рентгенограмме, как правило, выявляются: локальное усиление легочного рисунка, иногда мелко– или крупноочаговые тени. Реже встречается специфическая инфильтрация плевры с выпотом в плевральную полость. Гистологически картина легочного поражения характеризуется инфильтрацией бластными клетками межальвеолярных перегородок или образованием перибронхиолярных муфт; в случаях высокого лейкоцитоза есть явления лейкостаза.
Диагностика лейкозного пневмонита осложняется еще и тем, что в терминальной стадии зачастую отмечается глубокая гранулоцитопения, на фоне которой обычная пневмония протекает атипично из-за отсутствия клеточной инфильтрации в очаге воспаления; скудны физикальные и рентгенологические данные.