Заболевания крови
Шрифт:
Кроме лейкозов, в группу гемобластозов входят гематосаркомы, возникшие из кроветворных клеток, а также представляющие собой внекостномозговые разрастания бластных клеток. Значительно реже других гемобластозов встречаются лимфоцитомы – опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или образованные разрастаниями, идентичными лимфатическому узлу, однако мало поражающие либо практически совсем не поражающие костный мозг. При гематосаркомах и лимфоцитомах опухолевые клетки могут со временем распространяться по системе кроветворения и поражать костный мозг. На этом этапе часто уже невозможно отличить гематосаркому от острого лейкоза, лимфоцитому – от хронического
Механизм развития
Гемобластозы объединяет ряд общих черт, относящихся к категории первичных признаков. В первую очередь это свойственная «системность» поражения, характеризующаяся ранним метастазированием опухолевых клеток в органы кроветворения. Данное правило является закономерностью: для того чтобы возникла опухоль, составляющие ее клетки должны получить некоторые преимущества роста по сравнению со своими нормальными гомологами.
Для примера: при хроническом миелолейкозе место нормальных клеток костного мозга занимают лишь внешне нормальные, но с измененной хромосомой и потенциально злокачественные клетки, хотя они и сохраняют способность к дифференцировке, создавая иллюзию благополучия в кроветворении.
Распространение лейкозных клеток относится к первичным механизмам развития гемобластозов. Если раковые опухоли и саркомы из некроветворных клеток дают метастазы обычно не на ранних этапах развития опухоли, то при гемобластозах способность к метастазированию по системе кроветворения проявляется с самого начала, так как источником опухолевого роста служат ближайшие потомки стволовой клетки, в норме способные выходить в кровь и образовывать колонии повсюду в кроветворной ткани. Даже на самых ранних этапах болезни, когда при случайном исследовании крови обнаруживаются единичные бластные клетки, в любом участке костного мозга они уже обычно составляют десятки процентов.
Клоновое происхождение гемобластозов. Лейкозные клетки представляют собой клон, т. е. потомство одной мутировавшей клетки, и несут в себе признаки первоначально мутировавшей клетки.
Хромосомный анализ острых лейкозов, возникших у больных эритремией, леченных радиоактивным фосфором, показал в некоторых случаях однозначные специфические хромосомные изменения в опухолевых клетках. Это является прямым результатом радиационного воздействия и доказательством мутационной природы этих форм острых лейкозов, их происхождения из одной клетки.
При секретирующих лимфоцитомах, лимфосаркомах, миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема – гемобластозах, возникших в системе лимфатических и плазматических клеток, выявляется резкое увеличение какого-либо одного иммуноглобулина. Данный факт свидетельствует об однородности опухолевых клеток в каждом таком случае по белковому синтезу и об их происхождении из одной клетки.
При хроническом лимфолейкозе также выявляется однотипность лейкозных клеток в каждом конкретном случае по цитоплазматическому и поверхностному иммуноглобулинам.
Закономерности опухолевой прогрессии
Гемобластозы имеют две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую – возникновение субклонов (злокачественную). Однако смена стадий осуществляется с неодинаковой частотой при разных формах гемобластозов и с неодинаковым промежутком. Главной особенностью гемобластозов является угнетение нормальных ростков кроветворения, в частности нормального гомолога опухолевых клеток. Наблюдается закономерность
Опухолевые клетки, особенно бласты, могут утратить ферментную специфичность цитоплазматических включений и стать морфологически и цитохимически неидентифицируемыми. Форма ядра и цитоплазмы бластных клеток может претерпевать скачкообразные или постепенные изменения от круглой к неправильной по площади.
Все внекостномозговые гемобластозы обладают способностью лейкемизироваться и метастазировать в костный мозг. Метастазы гемобластозов вне органов кроветворения отражают возникновение нового, приспособленного к данной ткани субклона, метастазы ведут себя в разных органах независимо, часто они имеют разную чувствительность к цитостатическим комбинациям.
Лейкоз может последовательно проходить разные этапы прогрессии, но в определенных случаях заболевание начинается с признаков, которые присущи конечному этапу: с угнетения нормальных ростков кроветворения, появления опухолевых конгломератов из бластных клеток в разных органах или с устойчивостью к обычным цитостатическим препаратам. Каждый последующий этап прогрессии представляет собой качественное изменение клеток, причем нередко лишь некоторой их части.
В среде опухолевых клеток существует группа элементов, наиболее способных к прогрессии и разрастанию, наряду с другими клетками, способными к разрастанию, метастазированию в определенные ткани, но не обладающими способностью к прогрессии. Опухолевая прогрессия представляет собой качественные изменения в поведении и морфологии опухолевых клеток, появляющиеся в результате повышенной изменчивости их генетического аппарата, приводящей к развитию поликлоновости и отбору наиболее автономных субклонов.
Принципы разделения злокачественных и доброкачественных опухолей системы крови
Для дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей системы крови зачастую принимается в качестве критерия наличие либо отсутствие у гемобластозов свойств опухолевой прогрессии. Их отсутствие в течение продолжительного периода опухолевого роста позволяет относить такой лейкоз или внекостномозговую опухоль из кроветворных клеток к категории доброкачественных, тогда как злокачественные опухоли кроветворной системы обнаруживают закономерности опухолевой прогрессии. Очень важным признаком является подвижность злокачественных опухолей, с одной стороны, и монотонное течение без проявления качественных сдвигов при доброкачественных опухолях – с другой.
Механизм угнетения нормального кроветворения при гемобластозах. Само по себе угнетение нормального кроветворения при опухолях из кроветворных клеток является главным звеном их механизма развития.
Нет какого-то одного механизма угнетения нормального кроветворения. Таких механизмов может быть несколько. Например, угнетение эритроцитопоэза и гранулоцитопоэза при сублейкемическом миелозе может находиться в связи с постепенным вытеснением нормального микроокружения кроветворной ткани за счет фиброза костного мозга, индуцируемого лейкозными клетками. Этот частный механизм редко свойствен другим лейкозам.