Загадка доктора Хауса человека и сериала

Уилсон Лия

Стратегия, к которой прибегают Хаус и его коллеги при принятии решении, — это классная доска, используемая в ходе дифференциальной диагностики. В каждой серии мы видим, как они пишут на ней разные варианты и симптомы, что-то удаляют но мере поступления результатов анализов или появления новых симптомов. Такой подход — это вариант того, чему, по данным Групмана, сейчас учат в большинстве медицинских вузов. Студентов-медиков обучают анализу вариантов при постановке диагноза, что Хаус и его коллеги применяют сплошь и рядом. В серии «Все включено» (2–17) у мальчика обнаруживаются те же симптомы, что и у женщины по имени Эстер, которая была пациенткой Хауса двенадцать лет назад и которая умерла. Хаус отверг диагноз Кадди, которая решила, что это гастроэнтерит, и собрал свою команду, чтобы проанализировать диагноз, который он поставил умершей больной двенадцать лет назад. Несколько первых предположений были отброшены, поскольку

такие симптомы не характерны в равной степени для взрослых и детей. Другими словами, была рассмотрена возможность конкретных симптомов у конкретных больных. Кадди высказала предположение, что «это просто боль в желудке», но такие аргументы Хаус, как правило, отметает, поскольку для него важен конкретный больной, а не статистическая вероятность. Современных студентов-медиков учат чаше прибегать к теории вероятности, нежели мы это видим в «Докторе Хаусе». Как пишет Групман, современные врачи и страховые компании охотно принимают решения на основе сравнения вариантов и возможностей. Но Хауса статистические возможности не только не впечатляют (т. е. лошади, а не зебры), но и интересы страховых компаний его не интересуют, что мы видим из того, как он не торопится заполнять всякие бумаги и документы.

Еще один современный способ принятия решений, которому учат в медицинских вузах, — это анализ с помощью метода древа решений. Групман пишет, что страховщики очень часто прибегают к этому методу, так как он позволяет сделать научно обоснованный вывод в ходе диагностики и лечения. Врач, пользующийся этим методом, начинает с одного симптома, к примеру им может быть больное горло, и дальше основывает решения на ответах «да» или «нет» на вопросы вроде «Лимфатические узлы увеличены?» или «Кто-то в вашей семье или из коллег имеет подобные симптомы?». Групман и другие врачи старой школы не являются поклонниками такой механической зубрежки; они сожалеют об утрате целостного подхода при диагностике заболевания, которому в свое время учили их. Хотя врачи в «Докторе Хаусе» исключают возможные диагнозы, отмечая контриндикаторы, присутствующие в древе решений, они не принимают такую заранее заготовленную формулу диагностики, в частности, потому, что случаи, с которыми они сталкиваются, столь редки, что анализ методом древа решений для них просто непригоден.

А что же более пригоден интуитивный, холистический подход к диагностике, которым пользуются многие врачи на практике? Это. несомненно, сильная сторона Хауса, о чем свидетельствует эпизод, в котором он освободил койки от больных за пять минут до окончания работы, поставив несколько диагнозов, основываясь исключительно на внешне несущественных факторах. Интуиция, которая порой обманывает (некоторые врачи называют ее зрительным тестом. Групман: 22), является ведущим фактором во многих случаях, когда Хаус ставит диагноз. Учитывая, что Хаус играет роль опытного диагноста, это телевизионное представление в действительности соответствует реальному положению вещей. Исследования показали, что опытные врачи приходят к заключению по поводу болезни в течение двадцати секунд с начала осмотра больного, но не объясняют, как они это делают. Опытные специалисты в различных областях знаний демонстрируют такую способность (они знают или владеют некоей схемой), но не могут объяснить, каким образом приходят к заключению. Вот почему опытные специалисты чаще всего не лучшие мастера учить других путем объяснений: они неспособны анализировать или описывать мыслительный процесс, приводящий к тому или иному решению.

Интуитивный, холистический и невероятно быстрый способ, с помощью которого Хаус ставит диагноз, очень подходит для телевидения, где необходимо установить причину болезни и вылечить ее за сорок пять минут за вычетом времени на рекламные паузы. В жизни, однако, скорые решения не обязательно оказываются правильными. «Решения, удовлетворительные в достаточной степени», скорые умозаключения, иначе называемые эвристическими, хороши для повседневной жизни и для решения вопросов бытового плана. Но в более серьезных делах этого недостаточно.

Возьмем, к примеру, эвристическое сравнение, быстрое умозаключение, в результате которого люди классифицируют окружающий мир и вещи согласно тому, как они соответствуют некоему типичному случаю или прототипу (см. Аронсон и др.). Отвечая на вопрос, на кого больше похож Барак Обама, на кандидата в президенты или на фермера, подсознательно обращаешься к прототипам (образам) кандидатов в президенты и фермеров. Для меня прототип фермера — это некто мужского пола, физически сильный человек, в синих джинсах и, если он успешно закончил школу, то продолжил учебу в сельскохозяйственном вузе. Прототип кандидата в президенты — это мужчина, умеющий хорошо говорить, в костюме, выпускник университета из Лиги плюща. [51] На этом основании я заключаю, что Барак Обама больше соответствует

образу кандидата в президенты, чем образу фермера.

51

Лига плюща — несколько самых престижных американских университетов, к примеру Гарвардский университет или Принстонский.

Понятно, что прототипы отнюдь не всегда соответствуют истине. Женщины также могут быть фермерами и кандидатами в президенты. А некоторые кандидаты в президенты и даже сами президенты не умеют говорить. Но сравнение предмета с прототипом часто может привести нас к правильному выводу, а ошибочный вывод мало стоит, если дело касается чего-то незначительного. К примеру, если мне нужно определить вкусовые качества нового печенья, я это делаю, сопоставляя новое печенье с прототипом вкусного печенья (к примеру, шоколадного или крекера) и делаю вывод, который обычно правилен. Если я ошибаюсь, то цена ошибки — это всего лишь стоимость печенья. В медицине потенциальная цена эвристической ошибки гораздо выше, но как таковой эвристический подход иногда необходим. Групман и Скроскерри считают, что эвристический подход является частью медицинской диагностики, и этот подход особенно полезен в ситуациях, где время для принятия решения ограничено, как, например, в операционной.

Хаус и его коллеги по сериалу также часто прибегают к эвристическим сравнениям. В Серии «Спортивная медицина» (1–12) Хаус лечит молодого, сильного профессионального игрока в бейсбол. Поскольку в сознании Хауса прототип «сильного профессионального игрока в бейсбол» сопряжен с понятием «принимает стероиды», он упорно считает причиной заболевания стероидные препараты, даже несмотря на то что сам больной и его жена факт приема этих препаратов отрицают. До некоторой степени этот случай похож на реальную ситуацию с женщиной, которой ошибочно поставили диагноз булимии, за исключением того, что поскольку это «Доктор Хаус», то выясняется, что больной врал и что он за пять лет до этого принимал стероиды. (Конечно, в действительности болезнь спортсмена была вызвана другим препаратом, о чем он также солгал, — марихуаной.)

Еще один эвристический фактор, который часто приводит нас к неким выводам, это фактор наличия — короткое умозаключение, к которому люди приходят в результате наличия конкретных примеров, которые им быстро приходят на ум (Тверски и Канеман). Как можно быстрее придумайте английские слова, начинающиеся с буквы «R». А затем также как можно быстрее придумайте слова, в которых буква «R» стоит на третьем месте. Что для вас оказалось проще, «R» в начале слова или на третьем месте? Следует ли из этого вывод, что в языке больше слов, начинающихся с «R», чем слов, где «R» занимает третью позицию? Большинство считают, что так оно и есть, потому что им легче придумать слова, начинающиеся с «R». Но на самом деле буква «R» чаще встречается во втором варианте, поэтому фактор наличия в данном случае не срабатывает.

Эвристический фактор поиска того, что в первую очередь приходит на ум (фактор наличия), как правило, приводит к правильным ответам. Например, чтобы узнать, играет ли такой-то подросток на виолончели или же на игровой приставке, вам нужно представить всех известных вам подростков, играющих на виолончели, и сравнить это количество с количеством подростков, сидящих за игровой приставкой. Возможно, вам удастся прийти к правильному решению. Опасность эвристического подхода подстерегает вас тогда, когда ситуация оказывается нетипичной. Если бы вам пришлось принимать решение по поводу ученика в художественной школе для одаренных детей, эвристический фактор мог бы увести вас в ложном направлении. Но если бы вам приходилось постоянно общаться с учениками из художественной школы, вам гораздо легче было бы вспомнить виолончелистов, чем любителей игровых приставок, а это уже привело бы вас к неверному решению по поводу количества тинейджеров по сравнению с населением в целом.

Врачи в действительности пользуются эвристическими факторами в ходе постановки первичного диагноза. К примеру, в некоторых университетских клиниках каждая студентка, обращающаяся по поводу тошноты, должна пройти тест на беременность, — даже в том случае, если, по ее словам, она не живет половой жизнью. Вряд ли к таким анализам прибегнут врачи, имеющие дело главным образом с пациентками среднего возраста, поскольку в этом случае результаты показали бы скорее заболевание гриппом, а не беременность. Это еще один показатель того, как вероятностные факторы вклиниваются в процесс постановки диагноза (хотя использование принципа эвристического наличия происходит на подсознательном уровне). Когда врачи ставят диагнозы, основываясь на неясных, необъяснимых внутренних ощущениях, это является показателем того, что фактически включилось эвристическое сознание. А поскольку на него наслаивается некий фон или ситуация, то, когда обнаруживается, что интуиция подвела, начинают обвинять этот эвристический фактор, по крайней мере, на него перекладывают часть вины.