250 показателей здоровья

Соловьев А. М.

Преимуществом в этом отношении обладают 3 базисных теста:

1) тромбиновый;

2) протромбиновый;

3) АЧТВ или АКТ (их изменения сходны).

Они позволяют судить не только о состоянии всей свертывающей системы в целом, но и о возможной недостаточности отдельных факторов свертывания.

1. При недостаточности фактора VII (проконвертина), принимающего участие лишь во внешнем механизме свертывания, увеличивается только протромбиновое время, а тромбиновый тест и АЧТВ остаются без изменения.

2. При недостаточности факторов XII, XI, IX, VIII и прекалликреина, принимающих участие только во внутреннем механизме коагуляции, изменяются АЧТВ и АКТ, а протромбиновое и тромбиновое время свертывания остаются в норме.

3. При

недостаточности факторов X, V, II, на которых замыкаются оба механизма свертывания, расстройства наблюдаются как в протромбиновом тесте, так и в АЧТВ. Тромбиновое время при этом остается неизменным.

4. Наконец, при нарушениях количества, структуры и свойств фибриногена (фактор I) изменения выявляются при выполнении всех трех базисных тестов. При этом целесообразно также оценить уровень фибриногена в сыворотке крови (см. ниже).

5. При недостаточности фактора XIII показания всех трех базисных тестов оказываются в норме.

Дальнейшее уточнение механизмов расстройства коагуляции крови производят посредством дифференцирующих тестов, подробно описанных в специальных руководствах.

Гемостаз

Система гемостаза – биологическая система, обеспечивающая поддержание жидкого состояния крови и остановку кровотечения. Это обеспечивается совместным участием сосудистой стенки, форменных элементов крови, компонентов плазменной свертывающей и противосвертывающей систем, фибринолитической системы. Различают сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный) и коагуляционный механизмы гемостаза. В осуществлении сосудисто-тромбоцитарного (первичного) механизма гемостаза участвуют эндотелий с субэндотелиальным слоем и тромбоциты. Коагуляционный (вторичный) гемостаз обеспечивается участием активированных плазменных факторов свертывания крови. Согласно ферментативной теории Шмидта процесс свертывания состоит из четырех основных фаз:

1) образование протромбиназного (тромбин-активирующего) комплекса;

2) образование тромбина;

3) образование фибрина;

4) фибринолиз.

Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза . Сосудистый компонент гемостаза изучают с помощью пробы щипка, жгута или манжеточной пробы. Данные методики являются лишь ориентировочными и не дают точной информации о состоянии сосудистой стенки. Сущность пробы щипка заключается в том, что кожа собирается в складку и наносится щипок. Проба считается положительной, когда на месте щипка возникают петехии или кровоподтеки, чего в норме наблюдаться не должно.

При проведении пробы жгута или манжеточной пробы на коже внутренней поверхности предплечья очерчивают круг диаметром около 5 см. Затем на плечо накладывают жгут или манжетку от тонометра и нагнетают в нее воздух до 90—100 мм рт. ст., поддерживают компрессию в течение 5 мин. Далее снимают манжетку, ждут восстановления кровотока в течение 5 мин. и подсчитывают количество петехий в очерченной окружности. Проба будет считаться слабоположительной при количестве петехий от 11 до 20; положительной, если петехий будет 20–30; резко положительной при 30 и более петехиях (в норме количество петехий не должно превышать 10). Появление петехий при щипковой пробе или увеличение их количества более 10 при манжеточной пробе может свидетельствовать о нарушении резистентности стенок капилляров вследствие патологии эндотелия.

Состояние тромбоцитарного звена системы гемостаза характеризуют количество тромбоцитов в периферической крови, время кровотечения, агрегационная активность тромбоцитов. Сущность определения длительности кровотечения по Дуке заключается в нанесении скарификатором прокола кожи глубиной не более 3,5 мм с последующей оценкой продолжительности кровотечения. В норме продолжительность кровотечения по методике Дуке составляет 2–3 мин., увеличение этого времени наблюдается при уменьшении количества тромбоцитов, их функциональной неполноценности, при патологии сосудистой стенки. Агрегационная активность

тромбоцитов изучается с помощью специальных приборов – агрегометров. Для стимуляции агрегации тромбоцитов используют адреналин, коллаген, аденозиндифосфат, ристоцетин. Нормальные показатели (по Вайсу): агрегация тромбоцитов при добавлении АДФ в концентрации 10 мкм/мл составляет 77,7 %; при концентрации АДФ 5 мкм/мл – 66,1 %; при 2 мкм/мл – 47,7 %; при 1 мкм/мл – 30,7 %. Агрегационная активность тромбоцитов снижается при уменьшении их количества, при морфофункциональной патологии тромбоцитов, при гипотиреозе, лечении нестероидными противовоспалительными препаратами. Агрегационная активность тромбоцитов усиливается при заболеваниях соединительной ткани, ишемической болезни сердца.

Исследование коагуляционного гемостаза . При исследовании плазменного гемостаза изучают показатели в первую фазу свертывания крови – в фазу образования протромбиназы, во вторую фазу, во время которой происходит образование тромбина, и в третью фазу, сущностью которой является образование фибрина из фибриногена.

Показателями, характеризующими механизмы образования протромбиназы, являются:

1) время свертывания крови;

2) активированное частичное тромбопластиновое время;

3) время рекальцификации плазмы;

4) активность XII, XI, IX, VIII, X, VII, V факторов свертывания крови.

В норме время свертывания крови по Ли – Уайту составляет 5—10 мин. Удлинение времени свертывания свидетельствует о дефиците факторов свертывания крови, фибриногена, протромбина; наблюдается при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, на фоне лечения гепарином. Укорочение времени свертывания крови свидетельствует о развитии гиперкоагуляции.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) отражает состояние внутреннего пути активации X фактора. Метод основан на определении времени свертывания плазмы в условиях стандартизации контактной и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свертывания. Для этого к плазме крови добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), кальция хлорид и определяют время свертывания плазмы. В норме показатель АЧТВ составляет 30–42 с. Удлинение АЧТВ наблюдается при дефиците всех плазменных факторов, кроме VII, и не зависит от дефицита тромбоцитов или их функциональной недостаточности (в связи с добавлением кефалина). Отмечается удлинение АЧТВ при лечении гепарином, что может быть использовано как чувствительный тест для контроля за лечением гепарином.

При определении времени рекальцификации плазмы подсчитывается время свертывания цитратной плазмы при добавлении к ней хлорида кальция. В норме время рекальцификации плазмы составляет 80—140 с. Увеличение этого показателя отмечается при недостаточности плазменных факторов свертывания (кроме факторов VII и XIII), при дефиците тромбоцитарного фактора III (при выраженной тромбоцитопении или нарушении реакции высвобождения), при избыточном содержании в плазме гепарина. Укорочение времени рекальцификации плазмы свидетельствует о развитии гиперкоагуляционного состояния.

В норме активность XII фактора (Хагемана) свертывания составляет 65—150 %. XII фактор ответственен за инициацию внутрисосудистой коагуляции, фибринолиза и превращения прекалликреина в калликреин. Дефицит фактора XII характеризуется удлинением времени свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени, он может быть врожденным и приобретенным (вследствие коагулопатии потребления на фоне синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

Нормальные показатели активности фактора XI (антигемофильного фактора С) колеблются в пределах 70—130 %. Врожденный дефицит фактора XI лежит в основе развития гемофилии С и сопровождается удлинением времени свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени. Приобретенный дефицит XI фактора встречается на фоне ДВС-синдрома в результате коагулопатии потребления и на фоне лечения антикоагулянтами.