Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца
Шрифт:
Россия существует в условиях суженного воспроизводства населения с резким падением коэффициента рождаемости до 1,3 и снижением доли повторных рождений до 40 %.
Рис. 1. Естественное движение населения в РФ
По численности населения наша страна пока относится к числу крупнейших стран мира. Однако если в 2000 г. она занимала 6-е место в мире по численности населения – 145,6 млн человек (2,4 % от общей численности), то, по прогнозам ООН, в 2050 г. она займет 18-е место с численностью населения 101,5 млн (1,1 % от общей численности). Таким образом, на 13 % суши нашей планеты будет жить 1 % человечества.
К 2005 г. в России число рождений стабилизировалось на уровне 9-10 на 1000 человек, однако
Рис. 2. Население Российской Федерации (млн чел.)
Почти ни в одном из регионов страны не происходит даже простого воспроизводства населения. Каждые 5 лет на 20 % снижается количество женщин, способных родить ребенка. Только в трех республиках Российской Федерации – Дагестане, Ингушетии и Тыве – ежегодное число родившихся обеспечивает замещение поколений.
Россия входит в группу стран, для которых характерна депопуляция и типична картина, когда в семье воспитывается всего один ребенок. По прогнозам демографов, сокращение численности населения к середине XXI в. произойдет в нескольких десятках стран. Однако, если, по оценкам экспертов ООН, в таких развитых странах, как Япония и Германия, число жителей уменьшится на 14 %, то для России аналогичный показатель составит 30–40 %. Более того, стоит обратить внимание на катастрофически уменьшающуюся долю подростков в населении России (рис. 3).
Рис. 3. Доля подростков в населении Российской Федерации (млн чел.)
Все перечисленные факты подтверждают наличие масштабного демографического кризиса в России, который без принятия соответствующих мер может приобрести черты необратимости и перерасти в демографическую катастрофу. Согласно официальному прогнозу Отдела населения Департамента экономики и социального развития ООН, опубликованному в 1999 г., наиболее вероятны три варианта сценария развития демографической ситуации в России. Так, в соответствии с «оптимистичным» вариантом к 2050 г. произойдет некоторый рост численности населения – до 151,8 млн человек. При среднем варианте численность населения страны сократится до 121,3 млн человек, а при наихудшем – до 102,5 млн человек. В сложившейся ситуации каждая наступившая беременность представляет огромную ценность, и задача акушеров сделать ее максимально безопасной.
Концепция ВОЗ по безопасному материнству предусматривает достижение следующих задач:
• снижение частоты материнской смертности на 30 %;
• снижение частоты перинатальной смертности на 30 %;
• доля женщин, которые в период беременности наблюдаются квалифицированным персоналом, должна составлять не менее 98 %;
• процент родов, принимаемых подготовленным медицинским персоналом, должен составлять не менее 98;
• первичные акушерские услуги должен оказывать по меньшей мере один медицинский центр на 500 000 населения.
В мире существуют различные варианты дифференцированного подхода к беременным в зависимости от группы риска. Так, в Англии, Новой Зеландии и Австралии акушерская помощь оказывается:
• в Центре для родов (The Birth Centre), где работают только акушерки и нет специального оборудования. В такие центры направляют беременных с невысоким уровнем риска. В случае появления осложнений родов пациентку переводят в специализированное учреждение;
• в Центре для родов при госпитале (The Alongside Unit), в котором работают акушерки, но имеется аппаратный мониторинг плода и беременной. В случае осложнений роженицу переводят
• в Интегрированном учреждении (Integral Unit), где, кроме акушерок, работают врачи общего профиля и есть возможность мониторного контроля родов. При необходимости приглашают врачей-специалистов, которые оказывают помощь на месте.
В Соединенных Штатах Америки в 1976 г. была впервые разработана и внедрена аналогичная трехуровневая система оказания акушерской помощи.
В нашей стране с целью улучшения состояния репродуктивного здоровья населения приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 декабря 2004 г. № 308 «О вопросах организации деятельности перинатальных центров» регламентировано создание перинатальных центров на базе многопрофильных лечебных учреждений. В таком центре оказывают консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь преимущественно наиболее проблемному контингенту беременных женщин, рожениц, родильниц, новорожденных детей, а также женщинам с нарушением репродуктивной функции на основе использования современных профилактических и лечебно-диагностических технологий; ведется статистический мониторинг и анализируются случаи материнской, перинатальной и младенческой смертности.
Перинатальные центры должны не заменять обычные родильные дома, а служить коллектором для сосредоточения женщин высокого акушерского риска. Создание в регионах таких центров экономически и практически выгодно, потому что не происходит размывания средств на все родовспомогательные учреждения региона, а основной задачей амбулаторного звена становится выделение группы высокого акушерского риска.
Глава 1Прогнозирование перинатального риска
Исторический аспект
Первые попытки прогнозирования перинатальных исходов были сделаны в начале 50-х гг. XX в., когда акушеры и педиатры стали отмечать, что перинатальная смертность выше у группы детей, матери которых имели осложнения беременности, соматическую патологию в анамнезе, вредные привычки.
A. Lilienfeld и В. Pasamanick одними из первых проанализировали причины и частоту нарушений центральной нервной системы (ЦНС) у детей, матери которых имели осложнения беременности. В дальнейшем авторы провели анализ причин перинатальной смертности и заболеваемости и предложили понятие «совокупности репродуктивных потерь», куда были включены не только перинатальная смертность, но и заболеваемость, представленная патологией ЦНС. При этом замечено, что матери детей, входивших в эту «совокупность», имели одни и те же осложнения при беременности, чаще всего нефропатию тяжелой степени, угрозу прерывания беременности, предлежание и отслойку плаценты во время беременности, неправильные положения плода, мертворождения в анамнезе. Разница в частоте этих осложнений при беременности между исследуемой и контрольной группой была статистически достоверной. Предложенную теорию подтвердили исследования J. F. Donnelly о влиянии неблагоприятных факторов на течение беременности, выявившего статистически значимую связь между наличием этих факторов у матери и высоким уровнем перинатальной патологии.
Как правило, первые попытки выделить факторы риска относились к определенной патологии и в основном были построены по формальному принципу: отягощенный семейный анамнез, перинатальные факторы, заболевания в анамнезе, неблагоприятная микросоциальная среда, социально-гигиенические факторы и т. д. Группы факторов риска определялись временем их воздействия, видом (биологические, средовые и т. д.) и количеством воздействующих факторов. Постепенно этот круг факторов, объединенных в понятие «факторы риска по развитию перинатальной патологии», стал относительно стабильным. В него вошли медицинские и социально-демографические факторы. Однако главная задача заключалась не только в выделении факторов риска, но и в оценке роли каждого из них в формировании уровня перинатальной патологии.