Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца
Шрифт:
Вообще тазовое предлежание плода всегда не давало покоя исследователям вследствие сложности прогнозирования исхода при этом состоянии. Проводились попытки определения наиболее значимых факторов риска, методика построения зон (зеленая-красная), построения графических моделей. К сожалению, не удалось разработать универсальную модель прогнозирования риска при этом состоянии. По нашему мнению, это в принципе невозможно, поскольку сами по себе роды в тазовом предлежании несут немалую долю риска, вследствие того, что происходит «неправильное» физическое воздействие на организм плода при прохождении родового канала. Нами проводилось исследование перинатальных исходов при различных состояниях в зависимости от степени перинатального риска и метода родоразрешения. При
Риск развития гипоксии плода в родах
Обвитие пуповины вокруг шеи плода встречается в 20–24 % родов и, как правило, не приводит к выраженной асфиксии плода с развитием ацидоза. Но в редких случаях оно может приводить к гипоксии плода, способствовать развитию аномалий родовой деятельности, неправильному вставлению головки, вызывать отслойку плаценты. Для дифференцированного подхода к беременным, у которых было диагностировано обвитие пуповины, была предложена шкала риска развития гипоксии плода (табл. 4).
Низким риском развития гипоксии плода в родах считается оценка до 4 баллов, при 5–9 баллах риск считается средним по развитию гипоксии плода, при ведении родов через естественные родовые пути проводят постоянный мониторный контроль за состоянием плода. При нарастании симптомов компрессии пуповины – оперативное родоразрешение или исключение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов. Наличие 10–14 баллов авторы считают высоким риском по развитию гипоксии плода, и считают целесообразным родоразрешить беременную путем кесарева сечения.
Таблица 4
Риск развития гипоксии плода в родах
Однако были отмечены недостатки приведенной шкалы: многофакторность изучаемых показателей с использованием нескольких сложных дорогостоящих аппаратных методов исследования (цветное допплеровское картирование, КТГ, эхография) и длительность диагностики (на однократную запись только КТГ без ее анализа требуется минимум 1 час) значительно осложняют его практическое использование.
Мы привели шкалы риска по наиболее часто встречающимся состояниям и осложнениям. Для некоторых состояний и осложнений в акушерстве составить шкалу для прогнозирования не представляется возможным. Например, анализ аномалий родовой деятельности, проведенный А. Д. Подтетеневым и соавт., показал, что сформировать группы риска по развитию аномалий родовой деятельности до начала родов или появления подготовительных схваток не представляется возможным, поскольку такой основной фактор, как «незрелая шейка матки», влияющий на характер родовой деятельности, возможно учитывать только при перенашивании беременности, возникновении прелиминарного периода, дородового излития околоплодных вод или в начале первого периода родов.
Универсальные шкалы определения перинатального риска
Оценочная версия определения перинатального риска впервые была предложена в 1973 г. С. Hobel и соавт., опубликовавшими антенатальную систему оценки, в которой на градуированной шкале производится количественное распределение ряда перинатальных факторов. В первую очередь учитывались заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, нарушения обмена веществ, неблагоприятный акушерский анамнез, аномалии развития половых путей и др. В последующем C. Hobel
По мнению авторов, 10–20 % женщин относятся к группам повышенного риска заболеваемости и смертности детей в перинатальном периоде, чем объясняется гибель плодов и новорожденных более чем в 50 % случаев. Число выделенных факторов риска колебалось от 40 до 126.
Была разработана своя система подсчета факторов риска, менее сложная и простая в применении. Впервые она была применена в канадской провинции Манитоба, и получила название «система Manitoba» (табл. 5).
Таблица 5
Система определения перинатального риска «Manitoba»
Среди детей, родившихся у матерей, отнесенных по данной системе к группе высокого риска, неонатальная заболеваемость была в 2-10 раз выше. Недостаток системы Manitoba в том, что оценка ряда показателей очень субъективна. Поэтому F. Arias дополнил систему балльной оценкой обычно встречающихся во время беременности экстрагенитальных осложнений (табл. 6).
Таблица 6
Ориентировочная балльная оценка некоторых экстрагенитальных осложнений беременности, применяемая при использовании системы Manitoba
* Токсоплазмоз, краснуха, хламидии, герпес.
По данной системе проводили скринирующее обследование при первом посещении врача беременной и повторяли его в период между 30-36-й неделей беременности. По мере прогрессирования беременности проводили переоценку перинатального риска. В случае развития любых новых осложнений беременную переводили из группы низкого в группу повышенного риска.
В случае заключения о принадлежности беременной к группе высокого риска врачу было рекомендовано выбрать соответствующие методы наблюдения, чтобы обеспечить благоприятный исход беременности как для матери, так и для ребенка. В большинстве случаев таких женщин рекомендовали перевести под наблюдение перинатолога.
В нашей стране первые шкалы перинатального риска были разработаны Л. С. Персианиновым и О. Г. Фроловой (табл. 7). На основании изучения данных литературы, собственного клинического опыта и многоплановой проработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только факторы, приводящие к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю, имеющемуся во всей группе обследованных беременных. Для количественной оценки значимости факторов была применена балльная система. Принцип оценки степени риска в баллах заключался в следующем: каждый фактор перинатального риска оценивали ретроспективно на основании показателей оценки новорожденного по шкале Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, получивших при рождении оценку 0–4 балла по шкале Апгар, средней – 5–7 баллов и низкой – 8-10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода было рекомендовано производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска.
В принципе шкалы О. Г. Фроловой и Л. С. Персианинова, за исключением единичных отличий, идентичны: каждая содержит по 72 фактора перинатального риска, подразделяющихся на 2 большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы для удобства работы со шкалой объединены в 5 подгрупп: 1) социально-биологические; 2) акушерско-гинекологический анамнез; 3) экстрагенитальная патология; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы тоже были разделены на 3 подгруппы. Факторы со стороны: 1) матери; 2) плаценты и пуповины; 3) плода. Эта подгруппа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.