Анатомия страсти
Шрифт:
Тем временем на лечение заболеваний, вызываемых курением, таких как рак легких, бронхит и эмфизема, в Великобритании тратится более полутора миллиардов фунтов, и примерно такая же сумма выделяется на лечение заболеваний, вызванных алкоголизмом. За последнее десятилетие количество случаев цирроза печени утроилось. Согласно опросу, проведенному среди врачей, более половины из них заявили, что государственное здравоохранение не в состоянии больше предоставлять полное медицинское обслуживание, и что некоторые пациенты должны оплачивать услуги сами. Каждый третий врач заявил, что бесплатное лечение не должно предоставляться престарелым пациентам, если не гарантирует им длительных положительных результатов. Половина опрошенных считает, что курильщикам следует отказывать в некоторых операциях на сердце, а четверть утверждает, что людям с избыточным весом необходимо прекратить протезирование тазобедренного
«Пропустить через сито» и обезвредить
Заглядывать слишком далеко вперед – недальновидно.
Уинстон Черчилль
Скрининг («screening» в переводе с английского – «пропустить через сито»), цель которого – оградить человека от опасных для его здоровья заболеваний, теперь так же повсеместно рекламируется как одно из достижений медицины, как некогда в перестроечной России рекламировались финансовые пирамиды. Многие звезды спорта и журналистики, политики и кино, профессора медицины полагают, что делают доброе дело, когда сливаются в едином хоре восхваления профилактических врачебных обследований. Врач и телеведущая немецкого телевидения госпожа Хольст призывает регулярно посещать врачей-специалистов на предмет выявления онкологических заболеваний. К ней присоединяется Общеевропейская комиссия в Брюсселе в лице комиссара А. Вассилиу (A. Vassiliou), заявившего: «Инвестиции в ранее выявление раковых заболеваний окупят себя в перспективе. Профилактика – действенный и с точки зрения экономики наиболее доступный метод, который может значительно уменьшить распространение рака в Европе».
Все социальные структуры, включая страховые и социальные учреждения, в этом мнении единодушны. Они дают (вернее, продают) населению успокаивающее ощущение постоянной заботы. Ни одна отрасль социальной защиты человека, связанная с медициной – даже фармацевтическая – не растет так быстро, как профилактика и ранняя диагностика заболеваний. Но знают ли врачи и больничные кассы, что именно они так щедро финансируют? Сколько людей в действительности получают от этого пользу? Состоит ли польза в том, что мы предупреждены о степени вероятности заболевания, или болезнь будет определена на ранней стадии, и лечение ее окажется более эффективным?
В то время как общество даже в мыслях не допускает сомнений о пользе превентивной медицины, международный научный мир рассматривает скрининг с возрастающим скептицизмом. И речь идет не о целевых назначениях затрачиваемых средств, хотя общество вправе задать вопрос: где деньги, уходящие на здравоохранение, принесут наибольшую пользу, а где только успокоят нервы избирателей? Проблема не только в том, насколько эффективны эти процедуры с точки зрения медицины, но также и в том, какой ущерб могут принести эти обследования. Пессимизм ученых основан на результатах исследований, охвативших сотни тысяч людей по всему миру и принуждающих прийти к выводу: повсеместное введение тестов для раннего определения заболеваний спасает гораздо меньше людей, чем ожидается.
Главный контролер медицины Германии П. Савицки (P. Sawicki), директор института качества и оптимизации здравоохранения (IQWiG), на основании анализа специальной информации пришел к печальному заключению: «Все серьезные исследования показывают, что в большинстве случаев преимущества и недостатки превентивной медицины относительно невелики. Для каждого в отдельности шансы не умереть от какого-либо ракового заболевания при условии участия в профилактических процедурах возрастают всего лишь на десятые доли процента! Если одна или две тысячи человек проходят обследования на протяжении многих лет, в конце концов, только один из них получает шанс не умереть от рака». Конечно, каждый надеется стать этим одним ! Важно еще и то, что выводы П. Савицки базируются на серьезных научных исследованиях, а не на подтасованных данных, собранных посредством статистических игр и преподносимых как сенсационный результат.
Для серьезных ученых, работающих в области медицины, за научную основу принимаются исследования, базирующиеся на доказательных данных. Это значит, что каждый врач должен прежде всего ориентироваться не только на мнения экспертов, а в первую очередь на цифры, полученные на основании прилагаемых к исследованиям результатов. «Доказательства вместо титулов, званий и общепринятого мнения» – таков девиз, под которым работают вот уже более десяти лет ученые-медики, определив тем самым новое направление в медицине.
И все же в Германии дела обстоят далеко не так. Например, пятьдесят тысяч женщин, принимающих участие в эксперименте, делятся по принципу случайности на две одинаковые по численности группы, одна из которых проходит скрининг в течение десяти лет. По прошествии срока подводятся итоги, показывающие, сколько женщин в каждой группе умерли от рака груди. Разница в количестве умерших говорит, насколько полезно было профилактическое обследование пациентов. Датские ученые П. Готче (P. Gotzsche) и М. Нильсен (М. Nielsen), обработав исследования, в которых приняли участие полмиллиона женщин Северной Америки и Европы, пришли к неожиданным выводам. Из двух тысяч женщин, в течение десяти лет регулярно проходящих маммографию, по истечении этого периода умирает от рака на одну женщину меньше, чем из аналогичной группы не посещающих врача. Конечно, эта цифра может звучать внушительно, особенно для каждой из спасенных женщин. Но эта профилактика имеет и обратную сторону медали, если учесть, что десять из этих двух тысяч женщин подвергаются противораковой терапии, не имея этого заболевания. В течение этого периода, по меньшей мере, двести раз был ошибочно поставлен страшный диагноз. Сюда же следует отнести большое количество ошибочных диагнозов и ненужных операций, напрасные тревоги, не только усиливающие психическое давление на пациентов, но и требующие дополнительных обследований, биопсий, проведенных без необходимости, и даже лечения. У врачей есть одна проблема – они не могут однозначно и точно различать злокачественные изменения тканей от незлокачественных. Но чем чаще будет применяться скрининг на каждом из нас, тем больше будет найдено заболеваний, что приведет к своего рода «передиагностике», имеющей мало общего со здоровьем, а ведущей лишь к сомнениям, страху и «врачебному туризму».
«Доказательства вместо титулов, званий и общепринятого мнения» – таков девиз, под которым работают вот уже более десяти лет ученые-медики, определив тем самым новое направление в медицине.
Американский врач Х. Жильберт-Вельх (H. Gilbert Welch) считает, что чем пристальнее разглядывать, тем больше можно увидеть. Что это означает применительно к раку груди? Речь идет не о том, чтобы обнаружить по возможности все опухоли, а о том, чтобы определить действительно опасные из них. Поэтому неудивительно, что упомянутые выше датские врачи на основании малой доказательности не могут ответить, чего больше при скрининге рака груди – пользы или вреда.
«Конечно, – резюмируют они, – разумно пройти маммографию, но, может быть, не менее разумно этого не делать, так как она не приносит ни пользы, ни вреда». В конечном счете, каждая женщина должна сама принять решение, надо ли ей проходить обследование, в результате которого она с очень малой степенью вероятности может избежать смерти от рака груди. Необходимо учесть при этом высокую степень вероятности ошибочного диагноза, который заставит ее поволноваться, и возможно, без оснований, быть подвергнутой облучению, а может, даже напрасно прооперированной. Почему же эффект скрининга так низок? Для этого существуют две причины, на которые сторонники превентивной медицины намеренно не обращают внимания или замалчивают их. Первая – результаты обследований сомнительны. Причиной этого является недостаточная квалификация многих врачей, не имеющих необходимой диагностической практики, технические несовершенства приборов, а также трудности при определении многих ранних форм рака. Отсюда и большое число ошибочных диагнозов. Врачи говорят в этом случае о позитивно-ошибочных результатах. С другой стороны, при превентивном обследовании врачи не могут обнаружить канцерогенные клетки. В этом случае речь идет о негативно-ошибочных результатах. Второй причиной является коварство рака. Проводить раннюю диагностику целесообразно лишь в одном специфическом случае – когда опухоль злокачественная, но раковые клетки еще не рассеяны по организму.
«Такой удобный случай представляется не всегда, – заявляет доктор К. Кох (K. Koch). – Существуют виды рака, которые метастазируют в очень ранней стадии, еще до того, как они могут быть обнаружены методом ранней диагностики. Такую, достаточно рано найденную опухоль вылечить будет невозможно – ранняя диагностика может нанести только вред, что и подтверждает мнение многих ученых: продлевается не человеческая жизнь, а только время страданий». Некоторые виды опухолей, напротив, метастазируют так поздно, что их можно лечить даже на поздних стадиях, когда они уже обнаруживают себя в виде симптомов. Тогда ранняя диагностика также не играет определяющей роли.