Ассистирование при хирургических операциях
Шрифт:
– при заготовке аутовенозного трансплантата, для чего обычно используют отрезок большой подкожной вены бедра, ассистент помогает хирургу взять трансплантат, перевязав все мелкие боковые веточки; при этом лигатуры накладывают только на оставляемые концы подкожной вены, а концы трансплантата не перевязывают; ассистент должен очень бережно относиться к трансплантату - не травмировать его и поместить в сосуд с изотоническим раствором натрия хлорида до подшивания;
– аутовенозную пластику производят, если дефект артерии превышает 3-4 см; перед вшиванием трансплантата ассистент вместе с хирургом убеждается в том, что он действительно повернут по ходу тока артериальной крови, т. е. периферическим концом вены к центральному
– иногда трансплантат вшивают в виде дубликатуры; для этого оба его конца выворачивают интимой наружу и концы их сшивают друг с другом поверх внутреннего цилиндра, где интима остается в просвете; при выполнении этого приема сосуд натягивают на стержень и, взяв пинцетами края, выворачивают их навстречу друг другу, а затем соединяют "конец в конец" несколькими швами; такой трансплантат должен быть несколько шире протезируемой артерии; техника формирования артериовенозного анастомоза с этим трансплантатом не имеет принципиальных отличий.
Круговой шов кровеносных сосудов накладывают также с помощью аппаратов АСЦ-4 и АСЦ-8; ассистент при этом выполняет следующие функции:
– держит пинцетами концы сосудов в натянутом состоянии при наложении на них рабочей и упорной половин аппарата до их замыкания и фиксации сосудистым зажимом;
– держит каждую половину аппарата при разбортовке концов сосуда на муфтах, после чего замыкает фиксаторы разбортованных сосудов;
– держит сшитый сосуд во время разборки аппарата и снятия зажимов, после чего отворачивает разбортованный конец периферического отрезка поверх центрального.
Эмболэктомия. При тромбоэмболиях (см. гл. 12) оперативная техника и обязанности ассистента заключаются в следующем.
Ассистент помогает хирургу обнажить артерию над тромбом и выделить ее ниже тромба. Определению уровня, который обычно бывает типичным, помимо основных клинических признаков, помогает также усиленная пульсация сосуда выше места окклюзии. Сосуд вскрывают поперечным разрезом до 1/г его окружности. Главная задача ассистента - регулировать прямой и обратный кровоток с помощью зажимов или держалок. Если доступ к месту окклюзии затруднен, то вскрывают периферический отдел сосуда. При этом ассистент должен быть готов перекрыть кровоток в рану по извлечении тромба. После извлечения тромба или эмбола ассистент помогает наложить сосудистый шов, как это указано выше, и вместе с хирургом оценивает состояние конечности.
Восстановление кровотока при травме и острой артериальной окклюзии допустимо только при отсутствии признаков необратимой ишемии мышц, т. е. до появления даже нерезко выраженной мышечной контрактуры.
Тромбэктомия при остром тромбозе магистральных вен (илеофеморальный сегмент, синдром Пед-жета- Шреттера) является специализированным вмешательством. При угрозе эмболии легочной артерии бедренную или подвздошную вену можно перевязать, однако без специального исследования нельзя быть уверенным в том, что в центральном отрезке выше лигатуры или в периферических отделах ветвей сосуда не осталось пристеночного флотирующего тромба. В этих случаях большую гарантию дает пликация нижней полой вены (гл. 12).
Операции при остром тромбозе большой подкожной вены бедра. При прогрессирующем восходящем тромбозе, грозящем распространиться на бедренную вену, показана срочная перевязка вены по Тренделенбургу. Ассистирование при перевязке как подкожной, так и бедренной вены принципиально не отличается от такового при перевязке артерий. При сомнениях в отсутствии тромба на уровне лигатуры просвет вены вскрывают. При наличии тромба перевязку делают на более высоком уровне. При этом ассистент,
При остром поверхностном тромбофлебите или флеботром-бозе (различия между этими терминами весьма условны) на почве варикозной болезни нередко, особенно при необходимости описанной перевязки вены, производят срочную флебэктомию.
Ассистирование при этой операции отличается от задач ассистента при плановой операции в "холодном" периоде, что обусловлено состоянием самой вены и окружающих тканей. Основная задача ассистента при срочной операции - обеспечить хирургу возможность иссечения всего паравазального инфильтрата, так как явления перифлебита в большей или меньшей степени обычно выражены.
После пересечения и перевязки вены у края овальной ямки ассистент должен показать ее хирургу - он широко раскрывает рану, перемещая крючки вслед за хирургом, иссекающим вену с окружающими тканями двумя окаймляющими ее разрезами на всем протяжении до фасции по Маделунгу. Извлечение даже прямого участка тромбированной вены по Бэбкоку не производится. Иссеченные вместе с кожей участки вены ассистент приподнимает, позволяя хирургу увидеть, пережать и пересечь боковые ветви, на которые они затем накладывают лигатуры. В образовавшуюся рану ассистент вкладывает горячие компрессы. Швы на кожу с подкожной клетчаткой через все слои лучше накладывать также последовательно по мере иссечения вены, чтобы не оставлять очень большую раневую поверхность. При иссечении вены на голени ассистент должен, приподнимая вену, показать хирургу перфорантные стволики, уходящие перпендикулярно основному стволу через отверстия в глубокой фасции к глубоким венам.
Надсекая фасцию, получают возможность перевязать и пересечь их как можно глубже и погрузить культи под ее поверхность. На этом этапе ассистент раскрывает края разрезов фасции, позволяя хирургу углубиться под нее, а затем наложить швы на разрезы поверх каждой сосудистой культи. На этом уровне могут быть пересечены и тромбированные перфорантные ветви. Поскольку иссечение вен производится в пределах неизмененных тканей, рану зашивают наглухо.
Наложение швов на сухожилия. Наложение первичных швов на сухожилия является целесообразным, однако по ряду клинических соображений в отдельных случаях оказывается более выгодным при первичной хирургической обработке раны (особенно кисти) от него воздержаться и наложить отсроченный шов. Среди разнообразных видов сухожильного шва наибольшее распространение получили лишь некоторые варианты. Для сухожилий, не имеющих синовиального влагалища, в том числе и для таких мощных, как пяточное сухожилие, достаточно наложения отдельных П-образных (и узловых) швов. Для сухожилий, проходящих в фиброзных и синовиальных каналах, является предпочтительным "скрытый" или "полускрытый" внутрисухожильный шов. Так, для сгибателей кисти и пальцев целесообразен шов Кюнео или Казакова, а для разгибателей - шов Ланге.
Общие обязанности ассистента при наложении сухожильного шва:
– разведение раны и помощь хирургу при отыскании разошедшихся концов разорванного или пересеченного сухожилия, особенно проксимального;
– фиксация сухожилия в натянутом состоянии при освежении его концов;
– фиксация сухожилия в правильном положении во время наложения шва; укладка концов нитей каждого шва до их связывания; разведение краев вскрытого сухожильного влагалища при работе на сухожилии;
– сближение концов сухожилия при затягивании и завязывании швов;