Бесполезен как роза
Шрифт:
Опыты над животными показывают, как важно ощущение собственного контроля над ситуацией. Еще в 1971 году Джей Вейс (Weiss 1971, реф. в: Knardahl 1988) опубликовал результаты проведенных им исследований. Он помещал двух крыс в две разные клетки и подвергал их неприятным, но безопасным ударам электрического тока. При этом у одной крысы имелась педаль, нажав на которую, она могла избежать удара током, в то время как вторая крыса целиком зависела от решений и действий первой. Обе крысы избегали удара током, если главная крыса справлялась с задачей, и обе получали удар, если главная крыса терпела неудачу. Когда задача была легкой, в состоянии здоровья обеих крыс наблюдались сильные различия. Главная крыса была здорова, а зависимая крыса болела. Когда задача была трудная, соотношение становилось не таким отчетливым. В этом случае одного лишь контроля над ситуацией главной крысе уже было мало, ей требовался, кроме того, какой-то сигнал, чтобы почувствовать, что ее действия были целесообразны и эффективны. Получая после нажатия педали сигнал в виде тихого писка в качестве подтверждения, что она действовала правильно и предотвратила удар током, она оставалась такой же здоровой, как прежде, несмотря на то, что задача усложнилась. А для зависимой крысы от этого ничего не изменилось. Она, как и прежде, оставалась больной.
Последующие опыты подтвердили эти результаты, и в 1979 году Роберт Каранек выдвинул модель, которая проясняла соотношения между предъявляемыми требованиями и контролем (Karanek, 1979. ref i: Knardahl 1988). Он указывает на ряд исследований
Мне лично гораздо больше нравится слово «сотрудничество», или «сотрудничество потребителей», чем «участие потребителей», поскольку оно лучше описывает ту действительность, в которой я бы хотела работать. Само собой разумеется, что у потребителей поликлиники, в которой я работаю, есть какие-то возможности воздействовать на состав предлагаемых мною услуг, но для того чтобы на его основе двигаться дальше, нам необходимо сотрудничать. Среди прочего это означает, что я все время стараюсь напоминать себе, что я кое-что знаю, однако знаю не все, и то, что мне кажется глупым, на самом деле может оказаться самым умным решением. Конечно, мне не всегда это удается, но ведь я могу постараться об этом помнить.
Многим пациентам периодически требуется помощь в организации их жизни, они нуждаются в совете и руководстве для того, чтобы понять, что хорошо для них или каковы могут быть последствия их действий. Им нужен собеседник, с которым они могли бы обсудить и понять, почему у них в чем-то случилась неудача, а некоторые пациенты время от времени нуждаются в том, чтобы им были указаны четкие и ясные границы. Однако все это никоим образом не может быть помехой для сотрудничества. Разговаривая с представителями лечащего персонала, которые скептически относятся к участию потребителей, я часто вижу, что альтернативой оказывается либо желание руководить пациентом без его участия, либо такие отношения, когда врач идет на поводу у пациента. Такой подход совершенно неправилен, так как мы должны не сражаться с пациентами, не повелевать ими, не быть их рабами — мы должны с ними сотрудничать. А отсюда следует, что в случае существенных разногласий мы должны вместе работать над тем, что бы найти правильное решение вопроса.
Иногда я сталкиваюсь с тем, что представители лечащего персонала приводят в пример исключительные случай неудачного участия потребителей. Например, они спрашивают, какое решение можно найти в такой ситуации, когда пациент, страдающий зависимостью и страхами, пожелает вдруг поселиться в квартире своего лечащего врача, или если человек, страдающий психозом, попросит психотерапевта, чтобы дверные и оконные щели были заклеены липкой лентой, так как иначе космические пришельцы отравят его газами. Такие ситуации вряд ли можно назвать обычными, и я думаю, что даже в этих случаях всегда можно найти какой-то выход при профессиональном и доброжелательном подходе. Лично мне ни разу не приходилось сталкиваться с тем, чтобы кто-то из пациентов пожелал поселиться у меня дома, но даже если бы такое произошло, я не ответила бы безропотно «о'кей», и не кинулась бы, отменив все собственные планы, готовить ему гостевую комнату. Это шло бы совершенно вразрез с тем, что мне представляется правильным и ответственным подходом к лечению пациентов, и я никогда бы на это не пошла. Но в то же время я считаю, что этот человек имеет полное право не соглашаться с моим решением. Возможно, обсудив вопрос, мы нашли бы хорошее решение. Возможно, в данный момент, это бы у нас не получилось. Как бы то ни было, я как специалист и просто как человек должна сама отвечать за свои решения и сама несу ответственность за их последствия.
Ведь и у меня бывают случаи, когда люди просят меня о чем то, на что я не могу согласиться: например, выдать рекомендацию о назначении пособия по нетрудоспособности, когда для этого нет соответствующих показаний или такое требование противоречит действующим правилам, или когда они просят сказать врачу, что хорошо бы этому пациенту прописать тот или иной медикамент, вызывающий привыкание. Я вижу, что пациенту этого хочется, но все равно на это не соглашусь. Я убежденная сторонница того, чтобы люди сами ставили себе цели, но это не значит, что я в любом случае одобрю решение пациента и буду его поддерживать, какую бы цель он себе ни поставил. Так, например, я не буду сотрудничать с молоденькой девушкой, которая хочет «сбросить всего несколько килограммчиков», если увижу, что ей это нанесет вред. Я работник здравоохранения и не могу участвовать в чем-то таком, что может повредить моим пациентам. Для меня речь здесь идет о правах личности, я должна знать, где я могу провести границу. Я не имею права ставить границы другим людям, сказать: «ты должен принимать это лекарство, ты должен делать так, как я считаю правильным, ты должен стремиться к поставленным мною целям». В экстремальных ситуациях мы, правда, можем прибегать к принуждению, чтобы не дать людям, страдающим серьезными душевными болезнями, наносить вред себе или окружающим, но это — исключения. Весь смысл привлечения к участию потребителей заключается в том, чтобы не допустить борьбы за то, с чьим знанием следует считаться. Важно не то, какое знание — профессиональное или эмпирическое, основанное на опыте — «правильнее» и «главнее» и которое из них считается единственно признанным. Важны обе точки зрения, и они не должны конкурировать между собой, а, напротив, должны дополнять друг друга. Профессиональное знание дает нам представление об общих закономерностях. Оно может поднять проблему на более высокий уровень и предложить возможные решения, когда для отдельной личности ситуация представляется тупиковой, оно может также показать нам, как подобные проблемы решались раньше. Эмпирическое знание, основанное на опыте, дополняет картину частными случаями, оно дает представление о том, какого типа решения наиболее функциональны для данного конкретного человека. Первое необходимо, без второго нельзя обойтись, а вместе эти два источника знания дают нам целостную картину, в которой присутствует как общий план, так и отдельные частности.
Однако я согласна с тем, что с привлечением потребителя связан ряд проблем. Главная проблема, по-моему, заключается в том, что многие потребители настолько привыкли, чтобы ими кто-то руководил, что с ними трудно реализовать настоящее сотрудничество. Когда неуверенных в себе людей с низким уровнем самооценки спрашивают, чего им хочется, некоторые просто из страха не смеют для себя ничего попросить или не верят, что кто-то хочет сделать для них что-нибудь хорошее. Другие так привыкли к тому, что их слова никто никогда не принимает всерьез, что они давно бросили такие попытки и на все дают стандартный ответ: «Я не знаю». У некоторых жизнь всегда проходила в таких узких рамках, в таких удручающих условиях, что они даже не представляют себе, о чем могли бы попросить и какие вообще существуют возможности. Мы
Сотрудничество потребителя — это проект, подразумевающий взаимодействие. Когда люди слушают, задают вопросы, стараются понять друг друга. Принуждение и сила — это не сотрудничество, однако уважение не всегда должно выражаться в единомыслии. В одном отделении, где я некоторое время лежала, всегда возникало много шума из-за приема пищи. Дело в том, что Капитан всегда считал, что я обжора и не заслужила, чтобы меня кормили, и в наказание он часто запрещал мне есть, вдобавок он считал, что я должна бить посуду, например, тарелки и стаканы, а осколками резать себе руки. Ухаживающий персонал считал, что я должна питаться за столом, пользуясь обычным сервизом. Когда я не справлялась с этой задачей, меня насильно выволакивали из-за стола и уже не давали еды. Вероятно, они считали, что тогда я перестану резать себе руки, но я делала так от страха и потому что чувствовала себя несчастной, а такое обращение не прибавляло мне чувства безопасности и не делало меня счастливее. Результатом были постоянные сражения и очень мало еды. В журнале записей, которые велись обслуживающим персоналом, значится, что однажды дело дошло до того, что я оставалась без пищи девять дней. И это не имело никакого отношения к желанию похудеть, виноват был просто мой страх. Я боялась Капитана и боялась сестер. Но больше всего я боялась, что не заслуживаю, чтобы мне давали пищу, так как считала себя настолько плохой, что вообще не заслуживала ничего хорошего. Из-за этого я не смела есть, и я сказала это своему психотерапевту. В ответ она предложила мне, как мы можем договориться. Мне будут давать плохую и плохо приготовленную еду, противные и подгорелые куски, которые, однако, удовлетворят мою потребность в питании. Это был экстремальный вариант сотрудничества с потребителем. Она серьезно отнеслась к тому чувству презрения, которое я испытывала к самой себе, и, вступив в сотрудничество с этим чувством, предложила компромиссное решение, которое удовлетворяло бы мою потребность в самобичевании и стремление работников отделения не дать мне умереть с голоду. Я не приняла ее предложения, то есть вообще ничего не ответила. У меня как сейчас стоит перед глазами вся обстановка этого разговора. Я вижу, где сидит она, где сижу я, во что она была одета, вижу ее волосы, освещенные падающим из окна светом. Я вижу мебель в кабинете, кресло, поставленное несколько наискосок, рисунок на занавесках. Я помню все до малейших деталей про тот момент, когда мой психотерапевт, которой я так доверяла, что даже рассказала ей о Капитане, в которой я видела свою союзницу в борьбе против голосов, неожиданно показала мне, с кем она на самом деле сотрудничает. Оказывается, и она считала, что я заслуживаю наказания. Не только я и не только голоса, но и она тоже так думает! После этого я всю неделю ела не больше прежнего.
Мой психотерапевт не была бесчувственной, ни высокомерной. Она много для меня сделала, и, я думаю, что она искренне беспокоилась обо мне и других пациентах отделения. Очевидно, она была доведена до отчаяния и напугана тем, что я отказывалась есть, и тем, что лечение, судя по всему, «не помогало». Я беседовала с ней все больше и многое ей рассказывала о себе, но не ела, и у нее уже не оставалось времени дожидаться, когда я соглашусь принимать пищу. Отчаянные ситуации заставляют прибегать к отчаянным способам, такой была и эта попытка. Однако то, что она придумала, было не очень удачно, и, кроме того, в этом не было никакой необходимости. На отделении уже знали, как можно заставить меня поесть, и уже не раз испробовали этот метод. Когда мне давали еду на картонных тарелках и давали мне возможность поесть в обществе людей, которые не скандалили, в спокойной, миролюбивой обстановке без препирательств, где других пациентов не вытаскивали из-за стола за то, что они взяли себе лишний кружок колбасы, я не отказывалась есть. Иначе я не решалась приняться за еду. Так было не потому, что я капризничала или поступала кому-то назло, а потому что мне мешал страх, когда же я чувствовала себя в безопасности, все шло как надо. Несмотря на то, что этот способ оказался таким действенным, от него очень скоро отказались, уж не знаю по каким профессиональным соображениям. Мне сказали только, что я продемонстрировала своим поведением, что я все прекрасно могу делать, как нужно, после того как поставлю на своем, и что поэтому, дескать, нет никаких причин продолжать в том же духе. Звучит, казалось бы, вполне разумно, но на самом деле это было далеко не так. К тому времени Вейсс давно уже доказал, что крысы, не имеющие возможности повлиять на свою ситуацию, заболевают. Так почему же они были так уверены в том, что для меня будет вредно, если мне дадут хоть немножко возможности повлиять на свою ситуацию и почувствовать немного уверенности?
По-моему, если предоставить человеку возможность влиять на собственную ситуацию, это для него не вредно, а полезно. В то же время я знаю, что есть только один вариант участия потребителей. Очень важно также дать людям, знакомым с лечением на собственном опыте, возможность на более высоком уровне оказывать влияние на предлагаемые для той или иной группы пациентов методы лечения. Не всегда это одинаково легко осуществимо. Мало пригласить людей на совещание, на котором предстоит обсуждение какой-то важной темы, одновременно нужно создать подходящие условия, для того чтобы они могли принять в нем участие. Речь может идти о транспорте, о том, чтобы заранее сообщить необходимую информацию, для того чтобы они без волнений могли участвовать в совещании, или о том, чтобы говорить на доступном для понимания языке, чтобы эти люди могли чувствовать себя желанными гостями и полноценными участниками обсуждения. Главное, что здесь требуется, это проявить уважение к людям и провести соответствующую подготовку, а зачастую достаточно просто остановиться и подумать. Мы знаем, что когда нам нужно проводить какую-то совместную работу с людьми с ограниченной подвижностью, с пониженным зрением или слухом, нам приходится учитывать ограничения отдельных участников, для того чтобы каждый мог работать с полной отдачей. Мы также знаем, что многие представители потребительской группы психиатрического здравоохранения обладают разного рода скрытыми функциональными ограничениями. Кто-то трудно переносит пребывание в тесном помещении, кто-то испытывает трудности с концентрацией или памятью, другим чаще требуются паузы для отдыха или присутствие знакомого человека в качестве сопровождающего. Насколько мне это известно из собственного опыта, такие потребности далеко нее всегда находят отклик, и соответствующие требования не всегда соблюдаются должным образом. Иногда это делается, иногда совершенно упускается из виду, иногда сбрасывается со счетов, как нечто неважное и нерелевантное. Иногда организационная подготовка сводится на нет под влиянием неуместного морализаторства. Действительно, если совещание длится слишком долго без перерыва, устают все его участники, но, в общем и целом, с этим неудобством все как-то сами справляются. Однако это вовсе не значит, что того же самого можно безусловно требовать от всех больных людей. Я испытала на себе, каково это жить на тяжелых нейролептиках, и знаю, что усталость, которую я чувствовала тогда, не идет ни в какое сравнение с усталостью, которую я испытываю от продолжительных совещаний сейчас. Сейчас мне только хочется сделать паузу. Тогда она была мне необходима.