Биология желания. Зависимость — не болезнь
Шрифт:
Современная модель болезни трактует зависимость как болезнь мозга. Она характеризуется изменениями в конкретных системах мозга, особенно в тех, которые обрабатывают информацию о вознаграждениях (то есть о ценных для человека результатах его деятельности). Системы мозга, ответственные за предвосхищение вознаграждений, мотивацию на их достижение, оценку и переоценку ценности этих вознаграждений, изменяются под длительным воздействием психоактивных веществ, к которым относится и алкоголь. Ученые обнаружили дополнительные изменения в тех системах мозга, на работе которых основаны сознательный контроль, отложенное удовольствие, а также некоторые возможности абстрактного мышления, например умение сравнивать и прогнозировать результаты тех или иных действий и делать наилучший выбор из возможных. Согласно модели болезни все эти изменения вызваны злоупотреблением психоактивными веществами и необратимы, или, по крайней мере, трудно обратимы. Конечно, модель болезни построена на биологических данных. В ее рамках, анализируя генетические различия и другие факторы предрасположенности, можно объяснить тот факт, что одни люди более подвержены зависимостям, чем другие. А излечение? Ну, такового, по всей видимости, не существует. Зависимость в настоящее время рассматривается как хроническая болезнь. По этой же модели развиваются такие заболевания, как инфаркт, диабет, некоторые виды
Концепция зависимости как выбора рассматривает зависимость с точки зрения сознания, а не биологии, так как придает большее значение изменению мыслительных процессов. Исследователи в области поведенческой экономики, в которой социальная психология сливается с экономическим мышлением, пытаются понять, почему люди склоняются к тому или иному решению и что их заставляет принимать вещества, вызывающие привыкание. Мало кто искренне верит, будто зависимость – хороший выбор, но он часто рассматривается как рациональный в краткосрочной перспективе, когда удовольствие или чувство облегчения, полученные от приема вещества, перевешивают все другие возможные альтернативы. К сожалению, модель выбора предоставляет удобную точку опоры для тех, кто считает зависимых эгоистами, идущими на поводу у своих желаний. Если зависимость это выбор, рассуждают они, зависимые добровольно причиняют вред себе и, что гораздо хуже, другим. Тем не менее другие приверженцы модели выбора указывают на средовые или экономические факторы, не подпадающие под контроль зависимого, такие как бедность и социальная изоляция. Модель выбора лучше, чем модель болезни, объясняет, как зависимому можно освободиться от зависимости. Выбор, как и условия, меняется со временем и окружением. Неудивительно, что когда жизнь налаживается или, наоборот, финансовые и социальные последствия зависимости сводят на нет эффект кайфа, люди решают отказаться от наркотиков. Этим объясняется, к примеру, тот хорошо известный факт, что большинство ветеранов Вьетнама перестали принимать героин, когда вернулись c войны.
Модель самолечения – это сборная солянка. Она частью психологическая, частью медицинская и частью социологическая, но базируется она на анализе мыслительных процессов в периоды роста и развития. Возникающие у детей и подростков эмоциональные проблемы могут разрушать их чувство благополучия. Они пробуют различные стратегии для решения этих проблем, пока не найдут ту, которая работает. Травма – социальная, психологическая или сексуальная – это модное слово для обозначения несчастий, а, согласно данным исследований, в основе тревожности и депрессии часто лежит посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Злоупотребление психоактивными веществами среди людей с ПТСР достигает 60–80 %, а доля ПТСР среди лиц, злоупотребляющих ПАВ, составляет 40–60 %. Это достаточное основание для утверждения, что люди принимают наркотики ради снятия стресса. [1] Хорошо известно, что психоактивные вещества снимают тревожное состояние, прекращают руминацию [2] и улучшают настроение. Является ли самолечение выбором или счастливым (на первый взгляд) случаем, роли не играет. Смысл в том, что алкоголь и наркотики улучшают самочувствие. До поры до времени. Коварный побочный эффект наркотиков состоит в том, что зависимость сама по себе становится источником стресса – часто главным источником стресса, – особенно когда повышается толерантность, опустошается банковский счет и нарастают симптомы отмены. Но это не значит, что модель самолечения неверна. У многих методов лечения есть неприятные побочные эффекты.
1
K. T. Brady and R. Sinha, “Co-occurring Mental and Substance Use Disorders: The Neurobiological Effects of Chronic Stress,” American Journal of Psychiatry 162, no. 8 (2005): 1483–1493; Mustafa al’Absi, Stress in Addiction: Biological and Psychological Mechanisms (Amsterdam: Academic Press, 2006).
2
Навязчивое повторение одних и тех же мыслей. – Примеч. пер.
Эти три модели зависимости повторяют друг друга до некоторой степени, но из них вытекают совершенно разные следствия для научных исследований, финансирования и предоставления медицинских услуг, от уровня политики государства до предлагаемых пациентам вариантов лечения. Проще говоря, модель болезни отдает лечение в руки профессионалов, обычно врачей (включая психиатров); модель выбора предлагает изменять убеждения и точки зрения, часто с использованием стандартных психотерапевтических техник, таких как когнитивно-поведенческая терапия и мотивационное консультирование; модель самолечения подчеркивает потребность в защите детей и подростков от сильного психосоциального давления, а также в диагностике и лечении проблем развития, которые являются факторами предрасположенности человека к возникновению зависимости.
Все эти модели до некоторой степени целесообразны, но ни вместе, ни по отдельности они не дают четкого объяснения, как работает зависимость и каковы эффективные способы ее лечения. На исследования причин и способов лечения зависимости ежегодно тратятся миллиарды долларов, и без особого успеха. Мы должны досконально разобраться в зависимости, если хотим, чтобы эти доллары не пропадали зря. Мы должны задать ключевые вопросы и получить ответы, крайне важные для человека, попавшего в зависимость: что она собой представляет? как она работает? почему так сложно остановиться? Чтобы ответить на эти вопросы, мы должны закончить войну между определениями и создать согласованную, исчерпывающую модель этого явления.
Фаворит
В те годы, когда я выступал с лекциями, писал книги и статьи, вел блог, мой электронный почтовый ящик был переполнен письмами от зависимых. Некоторые из них находились на пике зависимости, другие выздоравливали, для третьих все давно было позади. Вот отрывок из одного письма, которое я получили за две недели до того, как начал писать эту книгу. Письмо от женщины с метамфетаминовой зависимостью, которую я никогда не видел и вряд ли увижу:
Я не знаю, что делать и куда дальше идти. Я провела однажды несколько дней в центре реабилитации, и они обернулись неделей пребывания в больнице. Я чувствовала себя больной только тогда, когда пыталась бросить: я была почти близка к смерти, валялась с высокой температурой, отказывающими почками и токсемией. Сейчас, три года спустя, зависимость стала гораздо сильнее, и боюсь, в этот раз она меня убьет, причем скоро. Я не знаю, что меня страшит больше: умереть в результате ломки или продолжить употреблять, понимая, что деградирую
Проблема не только в том, что эта женщина ужасно страдает, но и в том, что ее страдания беспричинны и неподконтрольны ей. Вот как зависимость заставляет человека себя чувствовать и как она выглядит. И вот почему абсолютное большинство склоняется к трактовке зависимости как болезни. Модель болезни, безусловно, фаворит среди современных определений зависимости. [3] Концепция зависимости как болезни принята практически везде, и у большинства зависимых нет другого выбора, кроме как смириться с этим определением и пройти разработанный курс лечения. Однако потеря контроля, характерная для зависимых людей и их семей, это только одна причина для классификации зависимости как болезни. Другие были представлены исследователями и практикующими врачами.
3
Модель болезни и ее преимущества обсуждаются в статье Matt Field, “Addiction Is a Brain Disease. . but Does It Matter?” The Mental Elf, 6 февраля, 2015, www.thementalelf.net/mental-health-conditions/substance-misuse/addiction-is-a-brain-diseasebut-does-it-matter.
Медицина как наука давно сформировалась и продолжает развиваться дальше, поэтому ее доктрины и методы становятся все более убедительными, их все сложнее игнорировать. Врачи, ученые и организации, отвечающие за систему здравоохранения, считают зависимость болезнью, поскольку, с одной стороны, именно так медицина классифицирует человеческие проблемы. С другой стороны, тщательно продуманные и спланированные исследовательские программы, тянущие на много миллионов долларов, спонсируются ведущими медицинскими организациями, такими как Национальный институт здравоохранения (NIH). Таким образом, неудивительно, что самые громкие исследования тесно связаны с главным направлением развития современной медицины. Конечно, это не значит, будто данные этих исследований не впечатляют. Впечатляют. Однако факт остается фактом: во много раз легче провести убедительное исследование механизмов работы клеток, чем механизмов работы семей или городов, потому что именно на такие исследования выделяют деньги и потому что с клетками проще работать. Есть и третья причина, по которой оказывается поддержка модели зависимости как болезни: она хорошо помогает развиваться двум остальным. Вы скажете, человек сам делает выбор. Но этот выбор очевидно плохой, нелогичный, глупый, саморазрушительный, и нет никаких сомнений, что механизм выбора сломан, так сказать, «болен». Возможно, всему виной вспыхнувшие в 14 лет эмоциональные пожары, которые вы пытались потушить – в соответствии с моделью самолечения. Но прием плохих веществ, не важно, по какой причине, вызывает долговременные физиологические последствия, такие как болезнь.
Дело в том, что мы, на Западе, классифицируем проблемы по группам, даем им уникальные названия и находим технические решения – чем уже и конкретнее, тем лучше – для решения этих проблем. Именно такова логика западной медицины.
Вот в чем специфика. По определению Национального института по проблемам злоупотребления лекарственными средствами (NIDA – часть NIH), зависимость – это «хроническое рецидивирующее заболевание мозга, характеризующееся компульсивным поиском и употреблением психоактивных веществ, несмотря на вредные последствия». [4] Если говорить более конкретно, то меняется метаболизм дофамина, нейромедиатора, играющего ключевую роль в мотивационном и направленном на достижение цели поведении. Со временем только принимаемое зависимым вещество становится способным вызвать выброс дофамина в участках мозга, связанных с формированием мотиваций [5] и намерений человека. Это общепринятая – фактически неоспоримая – точка зрения, которой придерживается медицинское сообщество, психиатрическое сообщество и сообщество изучения зависимости, что доказывают горы статей и постов NIDA, NIH, Американской медицинской ассоциации (AMA) и Американского общества наркологической медицины (ASAM). Стивен Хаймен, в прошлом директор Национального института психического здоровья (NIMH), полагает, что зависимость – это состояние, которое меняет работу мозга, например, как диабет меняет работу поджелудочной железы. По мнению Хаймена, «у уязвимых индивидов зависимость обусловливается хроническим употреблением психоактивных веществ как таковым» [6] . Иными словами, принимая наркотики, вы вызываете у себя болезнь.
4
National Institute on Drug Abuse, “The Science of Drug Abuse and Addiction: The Basics,” сентябрь 2014, www.drugabuse.gov/publications/media-guide/science-drug-abuse-addiction.
5
Мотивация – побуждение к действию, психофизиологический процесс, управляющий поведением человека и задающий его направленность. – Примеч. науч. ред.
6
Интервью Стивена Хаймена, взятое Биллом Мойерсом, WNETwebsite, www.thirteen.org/closetohome/science/html/hyman.html.
Нора Волков, нынешний директор NIDA, известный нейробиолог и пламенный оратор, судя по всему, совершенно уверена в научной обоснованности модели болезни. В одной из публикаций NIDA она заявила: «Благодаря научным исследованиям мы знаем, что зависимость – это болезнь, которая влияет как на мозг, так и на поведение. Мы идентифицировали многие из биологических и средовых факторов и начинаем искать варианты генетической изменчивости, участвующие в развитии и прогрессировании болезни» [7] . В обновлении 2014 года позиция NIDA получила развитие: «Визуализация работы мозга людей, страдающих зависимостью, показывает физические изменения участков мозга, критически важных для вынесения суждений, принятия решений, научения, памяти и контроля поведения» [8] .
7
Nora D. Volkow, “Preface: How Science Has Revolutionized the Understanding of Drug Addiction,” в National Institute on Drug Abuse, Drugs, Brains, and Behavior: The Science of Addiction (Washington, DC: NIDA, 2014).
8
National Institute on Drug Abuse, Drugs, Brains, and Behavior: The Science of Addiction (Washington, DC: NIDA, 2014), 5.