Биология желания. Зависимость — не болезнь
Шрифт:
Так как наши мнения и убеждения жестко определяются диктатом медицины, концепция болезни стала колоссом, поработившим как общественное мнение, так и здравоохранение. Тысячи книг по самопомощи, сайтов и видео на YouTube повторяют фразу: Зависимости не нужно стыдиться. Это болезнь мозга.
Как показано выше, модель болезни, возможно, приносит больше вреда, чем пользы, зависимым, потому что другим игрокам она сулит только выгоды. Модель болезни – это праздник души для владельцев и директоров реабилитационных лечебных центров для нарко- и алкозависимых, коих в США и Канаде насчитывается более пятнадцати тысяч, так как она означает: мы знаем, в чем твоя проблема, и именно мы сможем ее решить. В западном мире лечение и реабилитация наркоманов и алкоголиков – это многомиллиардная индустрия. (Расходы варьируются в зависимости от страны, но в целом они составляют более $2500 в неделю в США и Канаде и немного меньше в Великобритании и Европе.) И хотя размах проблемы может оправдывать существование столь разветвленной сети, мы должны признать эту индустрию как вид капиталовложения, где можно много заработать и много потерять.
Определение зависимости как болезни, поддерживаемое медицинскими и научными сообществами, а также большинством западных стран, возможно, самый мощный рекламный ход для реабилитационной индустрии. Это не только отличный способ
16
Jeffrey M. Jones, “Americans with Addiction in Their Family Believe It Is a Disease,” Gallup News Service, August 11, 2006, www.gallup.com/poll/24097/americans-addiction-their-family-believe-disease.aspx.
Следует отметить, что главный бастион модели болезни возведен на статистических данных, часто неверно интерпретируемых или намеренно искажаемых. Дэвид Сэк, психиатр и президент/генеральный директор Elements Behavioral Health, сети центров реабилитации, сказал во время онлайн-обсуждения в New York Times в 2014 году:
Недавнее исследование героиновых наркоманов показало, что к концу первого года примерно 50 % продолжали проходить лечение и более 80 % употребляли героин независимо от вида получаемого лечения. К концу третьего года только 8 % не употребляли героин совсем. <…> Эти результаты не расходятся с данными лечения диабета второго типа, гипертонии или астмы, где только у меньшинства пациентов заболевание находится под контролем после окончания периода интенсивного лечения [17] .
17
David Sack, “Addiction Is a Disease and Needs to Be Treated as Such,” Room for Debate blog, New York Times, February 11, 2014, www.nytimes.com/roomfordebate/2014/02/10/what-is-addiction/addiction-is-a-disease-and-needs-to-betreated-as-such. Личный сайт Сэка – www.drdavidsack.com.
Но если мы прочитаем статью, из которой он берет статистические данные, будет выявлена совсем другая картина. «8 % не употреблявших героин совсем» – это грубое искажение данных. Вот цитата из конспекта статьи, откуда Сэк берет свои цифры: «Количество сообщивших о неупотреблении за предыдущие 12 месяцев значимо возросло с 14 % за 12 месяцев до 40 % за 36 месяцев» [18] . Иными словами, через три года после первого опроса исследователей 40 % героиновых наркоманов были абстинентами без единого срыва в течение целого года. А героин, насколько нам известно, вызывает самую сильную зависимость. Почему Сэк не включил эти данные в свой синопсис? Врачи не единственные, кто неправильно использует статистику, но нам бы хотелось, чтобы они были более добросовестны, чем люди других профессий.
18
S. Darke et al., “Patterns of Sustained Heroin Abstinence Amongst Long-Term, Dependent Heroin Users: 36 Months Findings from the Australian Treatment Outcome Study (ATOS),” Addictive Behavior 32, no. 9 (2007): 1897–1906.
Я не первый и не последний, кто выступает против определения зависимости как болезни. Недавно Салли Сател и Майя Шалавиц, специалисты по зависимости, убедительно показали, почему не следует ставить знак равенства между изменением мозга и болезнью мозга. Айвэн Орански, главный редактор Reuters Health, резко выступает против «мании медикализации», так же как Стентон Пил поколение назад в своей книге 1989 года The Diseasing of America («Заболевшая Америка»). Орански утверждает, что все те буколические лечебные центры, которые, как я заметил, носят такие названия, как Clearview («Ясный взгляд»), Clarity Way («Путь к чистоте») и Promises («Надежда»), «убеждают вас в том, что вы нуждаетесь в лечении» [19] . В наши дни специалисты по реабилитации, например любящий принимать участие в дискуссиях Уильям Уайт, находят большие и маленькие нестыковки в научном обосновании модели болезни, указывая на парадоксальные данные о том, что большинство зависимостей заканчиваются «спонтанно», то есть без лечения. Джин Хеймен, ученый из Гарварда, классифицировал зависимость как «расстройство выбора» в своей книге 2009 года Addiction: A Disorder of Choice («Зависимость: расстройство выбора») [20] . Позднее Хеймен установил «естественный» (то есть связанный с развитием) временной период выздоровления для каждого из четырех психоактивных веществ, вызывающих зависимость: марихуаны, алкоголя, кокаина и табака [21] . И его схема не согласуется с понятием болезни, требующей лечения. По мнению некоторых специалистов, лучше всего некорректность модели болезни доказывает исследование ветеранов войны во Вьетнаме, героиновых наркоманов, 75 % которых перестали употреблять наркотик по возвращении домой. Многие из нас считают эту ободряющую статистику аналогом результатов, полученных в классических исследованиях Брюса Александера «Крысиный парк развлечений» [22] . Александер с коллегами предлагали крысам выбор между раствором морфия и водой. Крысы, выросшие в отдельных стальных клетках, выбирали морфий. Но когда их помещали в просторный деревянный «парк» с другими крысами, где они могли общаться, они переходили на чистую воду, даже если их зависимость уже была сформирована. Другими словами, они добровольно «бросали».
19
Dirk Hanson, “Ivan Oransky on the Disease Model at TEDMED 2012,” Addiction Inbox: The Science of Substance Abuse, April 15, 2012, http://addiction-dirkh.blogspot.com.es/2012/04/ivan-oransky-on-disease-model-at-tedmed.html.
20
Gene Heyman, Addiction: A Disorder of Choice (Cambridge, MA: Harvard University Press, 2009).
21
Heyman, “Quitting Drugs.”
22
Краткий
В недавней работе Карла Харта из Колумбийского университета приводятся доказательства того, что поведение зависимых людей – на самом деле выбор. Харт, энергичный адъюнкт-профессор с дрэдами, давал зависимым от крэка возможность выбирать между наркотиком и деньгами, прежде расселив их по обустроенным квартирам. В контролируемом эксперименте он предлагал зависимым взять либо дозу крэка, либо расписку, гарантирующую выплату денег через неделю или две. Вопреки ожиданиям, они часто брали деньги (всего-то $5) вместо дозы. Харт объясняет это тем, что обездоленные молодые люди из гетто Майами, где он вырос, не имеют других привлекательных альтернатив, вот почему они выбирают наркотики и почему злоупотребление наркотиками повсеместно встречается в бедных кварталах [23] . Аналогичная мысль высказывается в драматичном документальном фильме 2012 года The House I Live In («Дом, в котором я живу»), где война с наркотиками показана как война культур, жертвами которой являются главным образом бедные черные американцы.
23
Carl L. Hart, High Price: A Neuroscientist’s Journey of Self-Discovery That Challenges Everything You Know About Drugs and Society (New York: Harper, 2013).
Однако эта дихотомия – зависимость должна быть добровольным выбором, если она не болезнь, – не кажется мне убедительной. Британский журналист Питер Хитченс, брат покойного Кристофера Хитченса, – это один из едких комментаторов, который, как и некоторые другие приверженцы модели выбора, мало симпатизирует страданиям зависимых. В недавних телевизионных дебатах на Newsnight BBS он выразился следующим образом: «У людей есть проблемы с наркотиками и алкоголем. Люди любят их принимать и не хотят останавливаться. Это не значит, что они больны». (См. также книгу Джеффри Шейлера с недвусмысленным названием Addiction Is a Choice («Зависимость это выбор»), который, как кажется, тихо презирает зависимых за то, что они сами выбрали себе проблемы.) С особой страстью разгораются дебаты вокруг вопроса контроля. Если вы не контролируете свое употребление, тогда вы больны, а если у вас есть контроль (но вы его не используете), тогда зависимость – это выбор. Такая логика ущербна, так как предполагает, будто выбор – это осознанная, рациональная функция, которую мы можем применить в любой момент по нашему желанию. Но выбор почти всегда иррационален – хотя бы потому, что осуществляется тем же мозгом, который порождает надежду, потребность, страх и неуверенность, мозгом, который крайне чувствителен к выученным ассоциациям и условным стимулам, мозгом, который устанавливает новые связи, основываясь на активации существующих связей и предоставляемых ими сильных эмоций. Поэтому когда я выступаю против модели болезни, я не считаю зависимое поведение следствием осознанного выбора. В действительности, я не понимаю, как человек, когда-либо разговаривавший с людьми, страдающими от серьезной зависимости, или читавший их страшные воспоминания, может вообразить, что их поведение являлось результатом волевого акта.
И все же… и все же. Друг, коллега и ранее страдавший от зависимости, но давно от нее избавившийся, недавно прислал мне реальную историю из жизни:
На днях я встретился со старым приятелем. Я был уверен, что он давно мертв, не видел его с 1998 года. Мы часто употребляли вместе одну и ту же дрянь одинаковым способом и с одинаковыми кошмарными последствиями. Как и я, он употреблял более 30 лет, в основном кололся героином и кокаином, расходуя на них более lb1000 еженедельно. Шесть лет назад он решил, что с него хватит, и просто остановился. Он никогда не сидел на рецептурных препаратах, не проходил детокс, не был в реабилитационном центре и вообще не прибегал ни к какой медицинской помощи. Он перестал сам и не употребляет более шести лет, приобрел маленькую фруктово-овощную лавку и чинит мотоциклы.
Наконец, признание того, что поведенческие и химические зависимости имеют одинаковые признаки, траектории развития и зачастую приводят к тем же результатам, пробило самую широкую брешь в модели зависимости как болезни. Азартные игры, сексоголизм, пристрастие к порно, расстройства приема пищи и даже избыточное «зависание» в Интернете попали под прожектор внимания наряду с наркотиками и алкоголем: они тоже влекут за собой серьезные последствия, такие как распад семьи, подорванное здоровье, а иногда и смерть. Самое интересное для нас то, что следствием поведенческих зависимостей являются изменения структуры мозга, выявляемые на уровне нервных клеток. И эти изменения основаны на тех же самых клеточных механизмах, что и изменения, сопровождающие формирование химической зависимости. Сегодня принято классифицировать эти зависимости как некие «расстройства» – очень неопределенный термин, по смыслу пересекающийся с термином «болезнь». Но где же нам тогда остановиться? Может быть, зависание в Интернете, запасливость, компульсивные покупки и безответную любовь тоже следует классифицировать как болезни или расстройства? Похоже, этот скользкий путь становится все более скользким при ближайшем рассмотрении.
Свежий взгляд на мозг
Никто из противников модели болезни не бьет оппонентов их же оружием и не пытается оспорить нейробиологические основы этой модели. Как и широкая общественность, многие из тех, кто выступает против модели болезни, уверены, что «изменение мозга» автоматически подразумевает заболевание, поэтому они просто меняют тему разговора. Другие не хотят ничего больше слушать (или моментально звереют) после простого упоминания о мозге в связи с зависимостью, поскольку предполагают, что нейробиологическое описание зависимости каким-то образом затмит психологическую или гуманистическую составляющие этой проблемы, а не дополнит их. Кажется, будто студентам, изучающим зависимость, приходится делать выбор: либо они признают, что мозг – это по-настоящему важный орган, и в таком случае зависимость является болезнью мозга, либо убирают мозг в шкаф и тогда говорят о выборе, средовых факторах, социальной антропологии и обо всем остальном. В своей последней книге Стентон Пил, давний противник модели зависимости как болезни, ставит читателей перед жестким выбором: либо признавайте зависимость как болезнь мозга и считайте зависимых неспособными ее побороть, либо признавайте, что зависимость – это индивидуальная саморазрушительная привычка [24] . Пил хочет уйти от фатализма, присущего модели болезни и до некоторой степени программам АА. С этим я согласен. Но для этого не нужно отвергать нейробиологические данные или АА. Помочь может свежий взгляд на мозг.
24
Stanton Peele and Ilse Thompson, Recover! Stop Thinking like an Addict and Reclaim your Life with the PERFECT Program (New York: Da Capo Press, 2014).