Болезни органов дыхания. Учебное пособие
Шрифт:
Можно использовать также ингаляционные кортикостероиды (бекламетазон, будесонид, флутиказон), если при их применении достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели.
Глюкокортикостероидная терапия. Показанием для применения ГКС при ХОБЛ является неэффективность средств базисной терапии – бронхорасширяющих средств в максимальных дозах.
В последней редакции GOLD при повторяющихся обострениях заболевания лечение ингаляцинными ГКС рекомендуется всем пациентам с ОФВ1 < 50 %. Согласно мнению экспертов Российского респираторного общества, ингаляционные ГКС являются препаратами второй линии базисной терапии
Применение ГКС в таблетках более 2 нед. нежелательно. Оптимально использовать ингаляционные ГКС или растворы (суспензии) для небулайзеров (например, суспензию будесонида). При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV) в качестве базисной терапии возможно использование комбинированных препаратов, в состав которых входит ГКС и 2– агонист длительного действия (серетид, фостер, симбикорт).
При лечении обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени необходимо применение небулайзерной терапии. Небулайзер дает возможность ингаляционного введения бронхолитических средств и глюкокортикостероидных гормонов в высоких дозах.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4). Препарат рофлумиласт (даксас) представляет собой ингибитор ФДЭ-4, нестероидное противовоспалительное средство, направленное на устранение воспалительных процессов, связанных с ХОБЛ. Механизм действия заключается в ингибировании ФДЭ-4 – основного фермента, метаболизирующего ЦАМФ, содержащийся в клетках, участвующих в воспалительных процессах и являющихся важным в патогенезе ХОБЛ. Рофлумиласт назначают в таблетках по 0,5 мг 1 раз в день.
Антибактериальная терапия. В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится. Использовать антибиотики в профилактических целях не рекомендуется.
В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения в результате инфекций. Наиболее часто встречающимися возбудителями заболеваний являются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis, а также различные вирусы. Антибиотики назначают только в случаях появления клинических признаков интоксикации, увеличения количества мокроты и появления в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически, с назначения препаратов перорально сроком на 7—14 дней. При тяжелом обострении анпрепараты назначают парентерально.
В зависимости от возбудителя применяют:
– аминопенициллины внутрь (амоксициллин);
– цефалоспорины II–III поколений (цефуроксим внутрь, цефтриаксон – парентерально);
– макролиды внутрь (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин);
– респираторные (пневмотропные) фторхинолоны III–IV поколений (левофлоксацин, гемифлоксацин).
Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии.
Антибиотики в ингаляциях назначать не следует.
Мукорегуляторные средства. Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов. Их применение при ХОБЛ ограничивается периодами обострений с увеличением вязкости секрета и длится не
Препарат амброксол (амбросан, лазолван) стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки бокаловидными клетками нейтральных мукополисахаридов. Отличительной особенностью амброксола является его способность повышать синтез и секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов. В сочетании с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность. Препарат применяется перорально и в ингаляциях короткими курсами (в момент обострения).
Препарат ацетилцистеин свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Его молекулы, благодаря сульфгидрильным группам, разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивет синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Применяется перорально и в ингаляциях.
Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, иначе говоря, препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Применяется перорально.
Применение фармакотерапевтических средств на различных стадиях ХОБЛ в соответствии с рекомендациями GOLD (2006) представлено в табл. 9.
Таблица 9
Применение фармакотерапевтических средств на различных стадиях ХОБЛ (GOLD, 2006)
Последняя редакция GOLD (2011), в соответствии с выделенными группами пациентов А, В, С и D, дает следующие рекомендации по начальной тактике лекарственной терапии при ХОБЛ, которые представлены ниже в табл. 10. По сравнению с предыдущей таблицей следует отметить расширение возможных сочетаний ранее использовавшихся препаратов и добавление препарата новой группы – ингибитора фосфодиэстеразы-4.
Таблица 10
Начальная тактика лекарственной терапии при ХОБЛ (GOLD, 2011)
* Препараты в столбце, обозначенном звездочкой, могут быть использованы самостоятельно или в комбинации сдругими препаратами 1-й и 2-й линий терапии.
Лечение обострений. Целью лечения обострений ХОБЛ является минимизация последствий текущего обострения и предотвращение развития обострений в будущем.