Болезни органов дыхания. Учебное пособие

Трухан Дмитрий Иванович

Об изменениях со стороны органов и тканей полости рта при тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) стадиях ХОБЛ, характеризующихся наличием дыхательной недостаточности и развитием легочного сердца, см. в разделе «Легочное сердце».

Тактика врача-стоматолога. При осмотре пациента с ХОБЛ врач-стоматолог должен помнить о возможности возникновения онкологического заболевания, поскольку лейкоплакия относится к предраковым заболеваниям слизистой оболочки полости рта. Кроме того, табакокурение само по себе может стать фактором, способствующим развитию других злокачественных заболеваний

слизистой оболочки полости рта. Важным для пациента, больного ХОБЛ, является своевременная и регулярная санация полости рта.

Врач-стоматолог должен также учитывать местные побочные эффекты м-холинолитиков (атровента, спирива). К ним в первую очередь относятся: сухость во рту, горький вкус. При лечении больного ипратропиумом бромида (атровент) возможен ангионевротический отек языка, губ, лица, отек ротоглотки. Ингаляции сальбутамола (вентолина) могут вызывать раздражение слизистой оболочки полости рта и глотки. Комбинированный бронхолитик беродуал может вызывать побочные эффекты, сходные с ипратропиума бромидом и сальбутамолом. При его применении также возможно изменение вкуса. В единичных случаях нарушение вкуса встречается и при использовании формотерола (форадил, атимос, оксис турбухалер).

Частым побочным эффектом нового препарата из группы длительнодействующих ₂– агонистов индакатерола (онбрез бризхалер) является сухость во рту. К редким побочным эффектам рофлумиласта (даксас), представителя новой группы препаратов ингибиторов фосфофодиэстеразы-4, относится дисгевзия (извращение вкуса). Следует помнить о возможности развития аллергических высыпаний на слизистой оболочке и кандидоза полости рта, вызванных антибактериальной терапией при обострениях ХОБЛ инфекционного происхождения. Другие побочные эффекты антибактериальных препаратов подробно рассмотрены в разделе «Пневмония».

В результате лечения мукорегуляторами возможны стоматит (ацетилцистеин, АЦЦ), сухость во рту, нарушение вкусовых ощущений (амброксол).

Клинически выраженный орофарингеальный кандидоз регистрируется у 5 % больных, использующих ингаляционные ГКС. Чаще кандидоз развивается при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов ДАИ, реже при дополнительном использовании спейсера, порошковых ингаляторов и небулайзеров. Полоскание рта и ротоглотки непосредственно после ингаляции позволяет уменьшить вероятность развития орофарингеального кандидоза. Раздражение слизистых оболочек полости рта описано при использовании будесонида (бенакорт).

Эмфизема легких

Определение. Эмфизема легких – патологическое состояние легких, характеризующееся расширением воздушных пространств дистальнее конечных бронхиол и сопровождающееся деструктивными изменениями стенок альвеол.

Актуальность. Больные с симптомами эмфиземы легких составляют более 4 % населения. Ранее эмфизема легких рассматривалась как осложнение заболеваний органов дыхания, а в ряде случаев – как самостоятельное заболевание. В настоящее время понятие «эмфизема легких» вошло в понятие «хроническая обструктивная болезнь легких».

Классификация

1. По морфологическим признакам (в зависимости от вовлечения ацинуса в патологический процесс):

– панацинарная (панлобулярная), с поражением

всего ацинуса;

– центриацинарная (центрилобулярная, проксимальная ацинарная) – с поражением центральной части ацинуса, респираторных альвеол;

– периацинарная (перилобулярная, парасептальная, дистальная ацинарная), споражением периферии ацинуса;

– иррегулярная (неправильная, неравномерная, околорубцовая);

– буллезная (сналичием булл).

2. По патогенезу:

– первичная (врожденная, наследственная);

– вторичная (развивающаяся на фоне других заболеваний легких).

3. По распространенности:

– диффузная;

– локализованная.

4. Особые формы:

– врожденная долевая эмфизема легких;

– синдром Маклеода (эмфизема неясной этиологии, поражающая одно легкое).

Этиология. Любая причина, вызывающая хроническое воспаление альвеол, стимулирует развитие эмфизематозных изменений, если тому не противодействуют природные антипротеолитические факторы. Наиболее значимыми внешними факторами в развитии эмфиземы легких являются: курение, профессиональные вредности, поллютанты в окружающей среде, инфекционные заболевания дыхательных путей, прием некоторых лекарственных препаратов (например, ГКС). Недостаточность ₁– антитрипсина является значимым генетическим фактором, предрасполагающим к развитию эмфиземы.

Патогенез. В патогенезе эмфиземы легких можно выделить следующие патогенетические факторы:

– деструкция эластических волокон легочной ткани вследствие дисбаланса в системах «протеолиз-антипротеолиз»;

– дисфункция фибробластов, приводящая к нарушению равновесия «деструкция-репарация»; повышение активности эластазы нейтрофилов, расщепляющей коллаген и эластин, что приводит к протеолитической деструкции респираторной ткани и ее эластических волокон при недостаточности ₁– антитрипсина;

– образование значительно расширенных воздушных пространств вследствие разрушения альвеолярных стенок и поддерживающих структур;

– экспираторный коллапс бронхов;

– снижение диффузионной способности легких за счет уменьшения площади дыхательной поверхности легких вследствие разрушения альвеолярно-капиллярной мембраны.

Следует выделить формы эмфиземы, обусловленные расширением воздушных пространств легких, к которым относятся инволютивная и гипертрофическая эмфизема. Инволютивная, или старческая, эмфизема обусловлена расширением альвеол и респираторных ходов без редукции сосудистой системы легких. Такая эмфизема клинически не сопровождается бронхообструктивным синдромом, гипоксией и гиперкапнией. Гипертрофическая (викарная, компенсаторная) эмфизема возникает после пульмонэктомии и характеризуется компенсаторным увеличением объема оставшегося легкого.

Клиника и диагностика. О клинике и диагностике эмфиземы легких см. в разделе «Хроническая обструктивная болезнь легких».

Лечение. Специфическое лечение эмфиземы легких не разработано. Обычно применяют терапевтические программы, разработанные для «Хронической обструктивной болезни легких».

Из лекарственных препаратов применяют бронхолитики и ГКС.

Бронхолитические лекарственные средства: