Болезни органов дыхания. Учебное пособие
Шрифт:
1) обострение с воспалительным синдромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойная мокрота);
2) обострение с нарастанием одышки, усилением внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия).
Чем выраженней степень тяжести ХОБЛ, тем тяжелее протекает обострение.
В зависимости от интенсивности симптоматики и реакции организма на лечение можно выделить 3 степени тяжести обострения:
1. Легкое обострение – незначительное усиление симптоматики; купируется приемом бронхорасширяющих препаратов.
2. Среднетяжелое обострение –
3. Тяжелое обострение – усугубление симптоматики основного заболевания, а также возникновение или усугубление осложнений; безусловно требует стационарного лечения.
Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период его стабильного течения. Так, у пациентов слегким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I–II степени) по GOLD (2006) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Тогда как у больных с тяжелым течением ХОБЛ (III степени) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.
В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжелого) очень тяжелое обострение ХОБЛ и крайне тяжелое. В этих ситуациях учитывают участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза и периферических отеков.
Анамнез курения
Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса курящего человека проводится следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножают на число месяцев в году, т. е. на 12; если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ; при превышении значений этого индекса более 200 больного следует относить к категории «злостных курильщиков».
Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах «пачки / лет». Анамнез курения должен включать подсчет числа выкуриваемых сигарет в день, умноженное на количество лет, и таким образом рассчитывается общее количество пачек / лет курения. При этом одна пачка содержит 20 сигарет и число выкуриваемых сигарет в день в течение одного года приравнивается к одной пачке / год.
Общее количество пачек / лет = количество выкуриваемых сигарет в день · число лет / 20
Считается, что если данное значение превышает 25 пачек / лет, то больной может быть отнесен к «злостным курильщикам». В том случае, если этот показатель достигает значения 10 пачек / лет, то пациент считается «безусловным курильщиком». «Бывшим курильщиком» пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 мес. и более. Это необходимо учитывать при диагностике ХОБЛ.
Объективное исследование
Результаты объективного исследования больных ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы.
Осмотр. В поздних стадиях течения ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки). При выраженной эмфиземе изменяется внешний вид больного, появляется бочкообразная форма грудной клетки. Из-за расширения грудной клетки и смещения вверх ключиц шея кажется короткой и утолщенной, надключичные
Перкуссия. При наличии эмфиземы отмечается перкуторный коробочный звук, расширение границ легких. В случаях выраженной эмфиземы может не определяться полностью абсолютная тупость сердца. Края легких смещены вниз, подвижность их при дыхании ограничена. Вследствие этого из-под края реберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных ее размерах.
Аускультация. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются, и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. Подвижность диафрагмы ограничивается при выраженной эмфиземе, что приводит к изменению аускультативной картины: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.
Чувствительность объективных методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 с), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции.
Диагностика. Диагностические методы можно условно разделить на обязательный минимум, используемый у всех больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям.
Основныепризнаки, позволяющиезаподозрить ХОБЛ:
1. Хронический кашель, интермиттирующий или ежедневный. Часто бывает в течение всего дня.
2. Хроническое отхождение мокроты. Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ.
3. Одышка, прогрессирующая, персистирующая. Усиливается при физической нагрузке и респираторных инфекциях.
4. Воздействие факторов риска в анамнезе.
5. Табакокурение, производственные поллютанты и химикаты. Кухонный дым или дым от отопительных систем.
6. Семейный анамнез ХОБЛ.
Если наличествует хотя бы один из перечисленных признаков, следует заподозрить ХОБЛ и провести исследование функции внешнего дыхания.
К обязательным методам, помимо физикальных, относятся определение функции внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и ЭКГ.
Лабораторные методы исследования
Исследование мокроты. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Является обязательным методом.
Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Является дополнительным методом обследования.
Исследование крови. Клинический анализ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении чаще всего наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Однако эти изменения наблюдаются не всегда.