Большие надежды. Соединенные Штаты, 1945-1974

Паттерсон Джеймс

Сложные причины объясняют столь жалобное падение баллов, в том числе тот факт, что в тестах участвовал больший процент бедных и плохо подготовленных учеников, что привело к снижению средних показателей. По мнению других, к падению показателей добавилось бездумное поглощение телевизором. Тем не менее вера в расходы на компенсационное образование, которая так волновала Джонсона и других, со временем утратила свой огонь. К началу 1970-х годов ряд критиков реформ пришли к другому выводу: если правительство надеется улучшить успеваемость и жизненные шансы «обездоленных» детей, оно должно проводить политику, направленную на уменьшение неравенства, создаваемого различиями в социально-экономическом классе. В контексте американских реформаторских идей разговор о классе был радикальным, а не либеральным понятием, и у него не было политических перспектив. [1432]

1432

Christopher Jencks, Inequality: A Reassessment of the Effect of Family and Schooling in America (New York, 1972).

Вторая из «большой четверки» реформ 1965 года — Medicare и Medicaid — также стала результатом долгой и сложной серии послевоенных законодательных баталий, обострившихся

в конце 1950-х и начале 1960-х годов. Начиная с Рузвельта, давление врачей в Американской медицинской ассоциации и других лобби сдерживало серьёзные изменения в американской системе здравоохранения. В 1965 году половина американцев старше 65 лет не имела медицинской страховки. Однако, как и в случае с проблемой образования, перспективы либеральных преобразований возросли после выборов 1964 года. Будучи уверенным в шансах на реформу, ЛБДж сделал улучшение медицинского обслуживания пожилых людей своим главным приоритетом и добился того, что в январе меры демократов были представлены в качестве законопроектов номер один в Палате представителей и Сенате. На протяжении всего последующего законодательного процесса он продвигал эти законопроекты в основном прямым голосованием. На одном из ключевых голосований в Палате представителей пятьдесят восемь из шестидесяти пяти демократов первого срока проголосовали за то, чтобы отклонить предложенную республиканцами альтернативу Medicare, которая в противном случае могла бы пройти. [1433]

1433

Sundquist, Politics and Policy, 317–19.

Был принят законопроект о Medicare, который предусматривал увеличение налогов на социальное обеспечение (выплачиваемых как работодателями, так и работниками) для субсидирования расходов на госпитализацию в течение определенных периодов времени (в общем, 100 дней) для большинства людей старше 65 лет. Это был план А. Законопроект также предлагал план Б — добровольную программу страхования, которая должна была помочь пожилым людям оплатить рентгеновские исследования, до 100 визитов домашней медсестры, а также некоторые услуги врачей и хирургов. План Б должен был поддерживаться правительством, а также за счет платежей получателей услуг. Этими планами воспользовались около 19 миллионов американцев, а их стоимость в первый год (с 1 июля 1966 года) оценивалась в 6,5 миллиарда долларов. [1434] Конгрессмен Уилбур Миллс из Арканзаса, влиятельный председатель Комитета по путям и средствам Палаты представителей, помог добавить программу Medicaid, которую мало кто ожидал увидеть, и которая не получила должного внимания на Холме. Как и закон об образовании, она отражала современное внимание к проблеме бедности. Она предлагала федеральные гранты штатам, которые предоставляли деньги бедным людям, уже имеющим право на категориальные программы социального обеспечения — слепым, инвалидам, нуждающимся пожилым людям, не охваченным социальным обеспечением, и семьям с детьми-иждивенцами (AFDC) — и небольшому числу других «неимущих по медицинским показаниям» американцев, которые не входили в эти категории. Medicaid, как и AFDC, была государственной «льготой»: она гарантировала получателям помощь (с учетом расходов штатов) без необходимости ежегодного утверждения ассигнований Конгрессом. Все эти реформы с легкостью прошли на партийных голосованиях. Приветствуя результаты, Джонсон отправился в Индепенденс, штат Миссури, чтобы подписать Medicare в присутствии Гарри Трумэна. «Больше пожилым американцам не будет отказано в исцеляющем чуде современной медицины», — сказал он с характерным для него пылом. «Больше болезнь не будет разрушать и уничтожать сбережения, которые они так тщательно откладывали в течение всей жизни, чтобы достойно провести свои последние годы». [1435] Программы Medicare и Medicaid значительно изменили характер медицинского обслуживания в США. Быстро развиваясь в течение нескольких последующих лет, к 1976 году они охватили пятую часть населения. [1436] Medicare помогла многим пожилым людям получить медицинские услуги, которые в противном случае привели бы их к нищете. Программа Medicaid позволила многим бедным людям, имеющим на это право, впервые в жизни обратиться к врачу. К 1968 году было подсчитано, что американцы с низкими доходами обращаются к врачам чаще, чем люди с более высокими доходами (5,6 визита в год против 4,9 визита). [1437] Подобные изменения радовали сердца реформаторов и способствовали сохранению либеральной поддержки программ в последующие годы.

1434

Newsweek, Aug. 2, 1965, p. 27.

1435

Sundquist, Politics and Policy, 321; Matusow, Unraveling, 226–32.

1436

Matusow, Unraveling, 228.

1437

Theodore Marmor with James Morone, «The Health Programs of the Kennedy-Johnson Years: An Overview», in David Warner, ed., Toward New Human Rights: The Social Policies of the Kennedy and Johnson Administrations (New York, 1977), 173; and Karen Davis and Roger Reynolds, «The Impact of Medicare and Medicaid on Access to Medical Care», in Richard Rosett, ed., The Role of Health Insurance in the Health Services Sector (New York, 1976), 393.

Однако было не так очевидно, что существует такое понятие, как «исцеляющее чудо современной медицины». В последующие несколько лет уровень смертности среди людей старше 65 лет снизился. Снизился и уровень младенческой смертности. Но эти улучшения лишь поддержали долгосрочные тенденции, и невозможно было доказать, что расширение медицинского страхования — в отличие от других изменений, таких как улучшение питания, — существенно изменило ситуацию. «Медицинские чудеса» случались редко: подавляющее большинство пациентов с раком — убийцей номер два в стране после сердечнососудистых заболеваний — после 1965 года не стали лучше. Уровень младенческой смертности в Соединенных Штатах по-прежнему был выше, чем во многих других странах, включая те, которые были значительно беднее. Особенно высокими они оставались среди бедняков и чернокожих, что свидетельствует об упрямом сохранении классового и расового разделения в США.

Medicare и Medicaid, действительно,

не дотягивали до национального медицинского страхования. Они помогали только пожилым людям и некоторым категориям бедных. Большинству американцев, включая работающих бедняков, приходилось делать взносы в субсидируемые работодателем планы группового страхования, самостоятельно оплачивать частные страховки или обходиться без них. Те, кто потерял работу, часто лишались всех страховок, которые у них были. И миллионы людей так и остались без страховки. Ни в одной другой индустриально развитой западной стране не было более высокого процента населения — в начале 1990-х годов этот показатель составлял около 15 процентов — без медицинской страховки.

Как и помощь образованию, программы Medicare и Medicaid содержали широко известные недостатки. Один из них касался пробелов в страховом покрытии.

Medicare не оплачивала многие вещи, включая очки для зрения, стоматологические услуги и внебольничные лекарства, и не покрывала долгосрочный уход в домах престарелых или все расходы на госпитализацию. Вычеты становились все более дорогими, поскольку стоимость лечения со временем резко возрастала. По оценкам, через десять лет после начала действия программы бенефициары Medicare в среднем тратили столько же в постоянных долларах, сколько в 1964 году. [1438]

1438

Marian Gornick, «Ten Years of Medicare: Impact on the Covered Population», Social Security Bulletin, 39 (July 1976), 19.

Управление программой Medicaid было сопряжено с особыми ограничениями. Как и многие другие федерально-государственные программы социального обеспечения — наиболее ярким примером является программа AFDC — она зависела от поддержки законодательных органов штатов, некоторые из которых (в основном в более бедных штатах) не могли или не хотели выделять много денег, чтобы федеральное правительство могло их компенсировать. В разных штатах возникали огромные различия в размере пособий. [1439] Как и большинство услуг для бедных, Medicaid также имела тенденцию предлагать некачественную помощь. Многие врачи избегали пациентов Medicaid, как из-за бумажной волокиты, так и потому, что правительства штатов все чаще устанавливали размер возмещения на уровне ниже того, который врачи могли получить от более обеспеченных пациентов. Некоторые врачи организовывали так называемые «фабрики Medicaid», которые предоставляли ненужные услуги или брали плату за несуществующие процедуры, тем самым обманывая государственные органы и увеличивая расходы налогоплательщиков. Доктор Джон Ноулз, директор Массачусетской больницы общего профиля, сказал в 1969 году: «Medicaid превратилась в механизм финансирования существующей системы медицины благосостояния… Она увековечивает…очень дорогостоящие, крайне неэффективные, бесчеловечные и недостойные проверки средств в затхлой атмосфере благотворительной медицины, проводимые во многих случаях маргинальными врачами в маргинальных учреждениях». [1440]

1439

Положения программы Medicaid пытались свести к минимуму эти различия между штатами, предусматривая, что федеральное правительство будет выделять больший процент средств штатам с низким уровнем дохода на душу населения, но общий объем средств, доступных в каждом штате, все равно в значительной степени зависел от сумм, утвержденных штатами.

1440

Matusow, Unraveling, 230–32.

Критики программ Medicare и Medicaid уделяли особое внимание влиянию этих программ на медицинские расходы, которые стремительно росли по мере расширения программ в 1970-х и 1980-х годах. Конечно, рост расходов произошел ещё до 1965 года и был обусловлен распространением частных планов больничного страхования, таких как Blue Cross и Blue Shield, после 1945 года. Эти планы стимулировали владельцев полисов требовать более качественного (дорогостоящего) обслуживания — ведь их страховые взносы поддерживали это. Врачи и больницы с радостью предлагали высокотехнологичные услуги, которые все чаще должны были покрывать другие люди — страховые компании. Стимулы к контролю за расходами ослабли, и расходы на медицину возросли. В период с 1950 по 1965 год цены в больницах росли на 7% в год, в то время как общий уровень цен увеличивался на 2% в год. [1441]

1441

Martin Feldstein, «The Welfare Loss of Excess Health Insurance», Journal of Political Economy, 88 (March 1973), 252.

Конгресс в 1965 году мог бы серьёзно отреагировать на эти тенденции, введя контроль за расходами врачей и больниц, предоставляющих услуги по программам Medicare и Medicaid. Но законодатели, задумавшие это сделать, столкнулись с упорным сопротивлением АМА, которая прокляла такой контроль как социализированную медицину. Уилбуру Миллсу и другим лидерам Конгресса было не до борьбы с такими политически влиятельными избирателями, и они одобрили пособия без реального контроля. Закон ясно дал понять, что больницы и врачи должны рассчитывать на возможность устанавливать свои расценки, за некоторыми исключениями. После этого расходы стали расти ещё быстрее, чем в предыдущие несколько лет. В течение следующего десятилетия цены в больницах росли на 14% в год, а гонорары врачей — на 7%. [1442] К 1990-м годам расходы на здравоохранение, отчасти вызванные расходами на программы Medicaid и Medicare, стали причиной гневных споров о роли правительства в жизни американцев.

1442

Matusow, Unraveling, 229.

Так получилось, что принятие Medicare и Medicaid в 1965 году стало единственным крупным государственным изменением в американской системе здравоохранения в течение последующих трех десятилетий. Американцы продолжали жить с медицинской системой, которая лидировала в мире по подготовке врачей и технологическим премудростям, но при этом была бюрократически сложной и далеко не всеобъемлющей. Это не входило в намерения Джонсона и его коллег-либералов, которые добились принятия закона, которого реформаторы добивались годами. В 1965 году они, вероятно, добились всего, что было возможно с политической точки зрения. Власть в Конгрессе групп влияния — страховых компаний, врачей, больниц — перевесила всю поддержку, которая в то время существовала (а она была слабой) в отношении государственного плана национального медицинского страхования, подобного тем, которые были введены во многих других западных странах в послевоенное время.