Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
Шрифт:
В некоторых случаях коллективизм недостижим. В условиях чрезвычайной сложности мы вынуждены пользоваться разделением труда и учитывать индивидуальный опыт каждого члена команды. Например, в операционной есть хирург, ассистент, операционная сестра, хирургическая сестра, анестезиолог и т. п. Каждый из них может быть непревзойденным мастером своего дела. Именно этому они учатся, и на освоение профессии уходят годы. Но эти специалисты нужны не только для того, чтобы безукоризненно выполнять свои обязанности, но и для того, чтобы вся бригада достигала наилучших результатов. Для этого необходимо, чтобы ни одно действие не провалилось «в щели» между профессиями и чтобы вся команда оставалась коллективом даже при возникновении очень сложных ситуаций.
Раньше я считал, что достижение такого уровня коллективизма – просто удача. Иногда нам удавалось проводить сложные операции, когда все работали, не жалея себя, и действовали как
Он понимал, что с ним что-то случилось. Сознание его не было затуманено, и мужчина совершенно не испытывал страха.
– Что мы должны делать? – спросил он сквозь стиснутые зубы.
Я ответил, что, по моему мнению, в его брюшную аорту попал тромб. Это похоже на инсульт, только поражается не мозг, а органы брюшной полости. При нарушенном кровообращении в ней начинается гангрена и происходит разрыв кишечника. Без хирургического вмешательства спасти больного в этом случае невозможно. Примерно половина пациентов после операции выживают, и если даже мой больной попадает в их число, то нужно ожидать каких-нибудь осложнений. Может потребоваться вентиляция легких или искусственное кормление. Кроме того, мужчина только что перенес серьезную операцию, был слаб и далеко не юн.
Я спросил, хочет ли он оперироваться. Больной ответил «да», но сказал, что сначала я должен поговорить с его женой и сыном. Я позвонил им по телефону. Они тоже согласились, и тогда я позвонил в хирургическое отделение и объяснил ситуацию. Мне немедленно требовались операционная и хирургическая бригада. Я готов был оперировать где угодно и с кем угодно.
Операционную нам предоставили в течение часа, и когда все собрались и взялись за работу, появилось ощущение того, что на моих глазах формируется настоящий коллектив. Дежурный медбрат Джей представился больному и кратко объяснил каждому, что нужно делать. Стив, операционный медбрат, был уже в халате и перчатках. Старший анестезиолог Жи и его ассистент Тор обсуждали между собой план операции и готовили соответствующие лекарства и инструмент. Жоаким, ассистент хирурга, стоял около катетера-баллона Фолея в полной готовности ввести его в мочевой пузырь больного, как только тот заснет.
Время работало против нас. Чем больше его нам требовалось, тем б'oльшая часть брюшины могла отмереть. Чем больше брюшины отомрет, тем в более сложном положении окажется пациент и тем меньше у него шансов выжить. Это понимали все присутствующие и знали, что все решит случай. Люди не всегда осознают всей тяжести состояния больного, но в этот раз члены хирургической бригады прониклись сложностью момента. Они работали быстро, методично и согласованно. Случай действительно оказался далеко не простым, но у нас появилось ощущение, что ничто нам помешать не сможет.
Больной был дородным человеком с короткой шеей и неразвитыми легкими. Когда он уснул, Жи с трудом вставил ему дыхательную трубку. Он вовремя предупредил нас о том, что все пройдет не очень гладко, поэтому каждый был готов к реализации запасного плана. Наготове лежали инструменты, которые могли потребоваться Жи и Тору. Когда Жоаким и я произвели вскрытие, то увидели, что восходящая ободочная кишка почернела от гангрены – она отмерла, но прободения не было. Две трети толстой кишки и тонкая кишка оказались в норме. Само по себе это уже было неплохо. У проблемы появились границы. Но когда мы стали удалять восходящую кишку, оказалось, что остальная часть толстой кишки тоже поражена. Там, где она должна быть здорового розового цвета, виднелись темные синюшные пятна. Тромбы, которые заблокировали приток крови через брюшную артерию, проникли и в мелкие сосуды, идущие к нисходящей кишке. Мы вынуждены были удалить всю толстую кишку пациента – а это 1 м 20 см кишечника. Мы вывели стому [8] наружу и закрепили пакет для выведения содержимого кишечника. Стив заранее предупредил Джея, чтобы тот имел наготове ретрактор, который нам мог понадобиться. Жоаким намекнул мне, чтобы я сделал разрез брюшной стенки шире, и постоянно находился рядом со мной, работая с зажимами, отрезая и завязывая все, что нужно, по мере того как продвигалась наша работа над сосудами вокруг кишечника. Изъязвления больного кровоточили, поскольку токсины, образующиеся при гангрене, мешали свертыванию крови. Но Жи и Тор вводили
8
Стома (лат. stoma, множ. stomata) в хирургии – искусственное отверстие, создающее сообщение между полостью любого органа (например, кишечника, трахеи) и окружающей средой. – Прим. ред.
Поскольку мы работали как единый коллектив, а не как отдельные специалисты, мужчина выжил. На операцию нам потребовалось чуть более двух часов. Все показатели больного были стабильными, и несколько дней спустя он выписался из больницы. Его семья поблагодарила меня, но я не мог принять ее благодарности, ведь мы все сработали прекрасно. Операция больше походила на симфонию; мы сыграли красивую вещь, которая была под силу только оркестру.
Я мог бы сказать, что это проявление коллективизма – моя заслуга. Но реальные его причины так и остаются для меня загадкой. Пусть это будет случайным стечением обстоятельств, при которых все, кто был на тот момент свободен, смогли объединиться с помощью какой-то внутренней «химии». Хотя я часто оперировал с Жи, мне месяцами не приходилось встречаться с Джеем и Стивом, а Жоакима я видел и того реже. В таком составе мы никогда вместе до этого не оперировали. Аналогичные ситуации встречаются довольно часто в крупных клиниках. В моей больнице 42 операционные, в которых работают более 1000 человек. У нас постоянно меняется штат медсестер, техников, ассистентов и терапевтов. Почти постоянно в каждой бригаде появляется новый человек. В результате уровень коллективизма, от которого, что ни говори, зависит успех в хирургии, заранее определить невозможно. Однако с самого первого момента, как только наша шестерка стала работать с этим больным, все пошло исключительно гладко.
Это похоже на самое настоящее везение. Но предположим, что это не так. Именно на такую возможность указывают чек-листы из госпиталей в Торонто, Джонса Хопкинса, а также входящих в систему Kaiser. Имеющееся в них требование, чтобы все сотрудники обсуждали между собой каждый отдельный случай хотя бы за минуту до начала операции, является не чем иным, как стратегией по достижению коллективизма в работе. В чек-листах был реализован еще один пункт, с которым я раньше не сталкивался, – вся хирургическая бригада должна была отложить на время все дела и узнать, как зовут каждого, кто будет участвовать в операции.
В чек-листе, который применялся в госпитале Джонса Хопкинса, этот пункт был изложен наиболее четко. До того как начать операцию в новой бригаде, в соответствии с чек-листом каждый был обязан представиться и назвать, какую функцию он выполняет в этой бригаде. «Меня зовут Атул Гаванде, я – ведущий хирург»; «Меня зовут Джей Пауэрс, я – хирургический медбрат»; «Меня зовут Жи Сион, я – анестезиолог». Примерно так.
Мне это казалось немного неестественным, и я хотел понять, много ли смысла в такой процедуре. Но оказалось, что это требование возникло совершенно не случайно. Проведенные в различных областях психологические исследования только подтвердили то, что и так лежало на поверхности: люди, которые не знают друг друга по имени, не могут работать слаженно. Поэтому Брайан Секстон, психолог из Университета Джонса Хопкинса, показал, что в хирургии происходит то же самое. Секстон и его сотрудники обратились к хирургическим бригадам на выходе из операционной всего с двумя вопросами: «Как вы оцениваете уровень коммуникации во время только что завершенной операции?» и «Как зовут остальных членов команды?». Оказалось, что в половине случаев люди не знали друг друга по именам. Если они знакомились, то уровень коммуникации во время операции значительно повышался.
Исследователи из Университета Джонса Хопкинса и других учреждений также обнаружили, что когда медсестрам дают возможность представиться и задать свои вопросы до начала операции, то они чаще обнаруживают проблемы и предлагают их решение. Ученые назвали это «проявление активности». Если у человека в самом начале есть возможность озвучить свою точку зрения, то он активизируется, повышаются его ответственность и желание высказаться.
Все эти исследования носили ограниченный характер и статистически были неубедительны. Тем не менее предварительные результаты выглядели многообещающими. До этого никто не обнаруживал, что кроме опыта и узкой специализации в хирургии есть и другие способы избегать осложнений. И вот в трех городах независимо друг от друга группы ученых применили необычные чек-листы, которые привели к положительным результатам.