Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
Шрифт:
Я понимал, что это всего лишь тренажер, но сердце начало биться быстрее. Чек-лист требует постепенно снижать давление в кабине. В действительности строка гласит: ВВОД ДАННЫХ ДЛЯ ЗАДАТЧИКА ВЫСОТЫ. Бурман показал мне, где на панели над головой находится регулятор давления. Предписание гласило, что нужно его потянуть и установить давление, соответствующее высоте 2450 м. Я выполнил все требования.
Затем чек-лист потребовал опустить самолет на самую низкую безопасную высоту или на высоту 2450 м, если она выше. Я отдал штурвал от себя, чтобы опустить нос самолета. Бурман подсказал, на какой датчик нужно обращать внимание, и через пару минут мы оказались на высоте 2450 м. После этого чек-лист потребовал включить
Однако существуют действия, которые никак не отражаются в чек-листе. Например, нужно уведомить диспетчеров об аварийной ситуации на борту, проинформировать об этом бортпроводников, решить, какой ближайший аэропорт наиболее безопасен для посадки, а также проверить, что случилось с дверью грузового отсека. Мне ни разу не приходилось делать ничего подобного. Хотя все эти операции очень важны, опыт показывает, что профессиональные пилоты практически никогда не делают в них ошибок, поэтому их не стоит включать в чек-листы. Более того, по мнению Бурмана, включение этих действий было бы ошибкой.
Как правило, контрольная функция чек-листов, разработанных для сложных направлений работы, воспринимается неверно. Меньше всего они служат инструкциями, определяющими, как выполнять те или иные действия, будь то строительство высотных зданий или вывод самолета из аварийной ситуации. Чек-листы – это быстрые и эффективные инструменты, позволяющие мобилизовать весь опыт профессионалов. Они экономят время, когда его особенно не хватает, и спасают тысячи и тысячи жизней.
Еще один случай, в котором фигурировал чек-лист. Инцидент произошел 17 января 2008 г., когда Boeing-777 авиакомпании British Airways, рейс 38, подлетал к аэропорту Хитроу, Лондон, следуя из Пекина. Воздушное судно находилось в воздухе почти 11 часов, а на его борту было 152 пассажира. Время только что перевалило за полдень. Облака были тонкими и редкими. Видимость составляла почти 10 км. Дул слабый ветер. Было +10 °C. До этого момента на борту ничего особенного не происходило.
Когда до аэропорта оставалось 3,5 км, на высоте всего 240 м над жилыми домами (а самолет должен был слегка снизить вертикальную скорость), двигатели отказали. Сначала потерял мощность правый, а потом левый. Посадкой управлял второй пилот, но, сколько он ни старался увеличить тягу, ему это не удавалось. Неожиданно в самолете возникла полная тишина.
Летчик попытался перевести самолет в режим планирования и удержать его на курсе, но машина быстро теряла горизонтальную скорость, превратившись в падающий с неба камень весом 160 тонн. Британские специалисты по расследованию воздушных происшествий впоследствии установят, что самолет падал со скоростью 7 м/с. Как показали расчеты, в момент касания с землей, в 500 м от посадочной полосы, он двигался со скоростью 200 км/ч.
Только по счастливой случайности ни в самолете, ни на земле никто не погиб. Воздушное судно едва не задело крыши близстоящих домов. Пассажиры автомобилей, двигавшихся по дороге, идущей по периметру аэродрома Хитроу, видели приближающийся самолет и уже начали прощаться с жизнью. По случайному совпадению в одной из таких машин ехал британский премьер-министр Гордон Браун, собиравшийся отправиться на личном самолете в свой первый визит в Китай. Как впоследствии рассказывал корреспонденту газеты Daily Mirror помощник премьера, «самолет находился низко-низко, всего в нескольких метрах от крыши нашей машины».
Воздушное судно перелетело через дорогу и c грохотом приземлилось на поросший травой луг. Передняя стойка от удара сложилась. Правая основная стойка отделилась
Следователи из отдела по расследованию авиационных происшествий прибыли на место примерно через час и попытались восстановить картину случившегося. В их отчетах, первый из которых был опубликован через месяц, а второй – через три месяца после аварии, сквозило недоумение. Они разобрали на мелкие кусочки и двигатели, и топливную систему, и самописцы, но все оказалось в норме. Данные говорили о том, что в двигатели перестало поступать нужное количество топлива, однако исследование топливной системы с помощью стекловолоконного зонда-бороскопа не выявило никаких дефектов. Проверка клапанов и системы управления подачей топлива тоже не установила в их работе никаких сбоев. В топливных баках не было обнаружено никаких частиц, способных заблокировать топливопроводы.
Тогда специалисты стали изучать само топливо. Это было обычное авиационное топливо типа А-1. Однако следователи задумались: маршрут проходит за чертой Северного полярного круга, и не могло ли получиться так, что топливо сначала замерзло, вызвав аварию, а потом вновь растаяло? На границе между Китаем и Монголией, где пролегает маршрут, температура в середине зимы достигает –64 °C, а между Уралом и Скандинавией доходит до –75 °C. Для полярных полетов это вполне обычное явление. Хотя авиационное топливо А-1 замерзает при температуре –46 °C, эта проблема считалась решенной, потому что на самолетах, используемых на северных маршрутах, есть система защиты от экстремально низких температур, а пилоты постоянно контролируют температуру топлива. Полярные маршруты для коммерческих рейсов были открыты в январе 2001 г., и за это время тысячи самолетов воспользовались ими безо всяких проблем. На этом рейсе British Airways, как показывают данные, температура топлива не опускалась ниже –34 °C, что выше точки замерзания. Более того, когда двигатели потеряли мощность, самолет находился не где-нибудь над Уралом, а на подлете к Лондону, где было существенно теплее.
Тем не менее следователи стали все больше склоняться к тому, что маршрут этого рейса сыграл определенную роль, и даже выдвинули свою теорию. Авиационное топливо, как правило, содержит в себе незначительное количество влаги. Во время полета при отрицательных температурах она обычно замерзает и плавает в топливе в виде суспензии из крохотных ледяных кристаллов. Они никогда не рассматривались как представляющие серьезную проблему. Однако, может быть, во время длительного полярного перелета перемешивания топлива не происходит и кристаллы льда успевают осесть и образовать нарост в каком-нибудь месте топливного бака. Затем при кратковременном ускорении, например, при приближении к аэропорту, резкое увеличение подачи топлива может привести к тому, что ледяной нарост оторвется и заблокирует систему подачи топлива.
У специалистов не было достаточного количества данных в поддержку этой идеи. Это как если бы задыхающийся больной стал утверждать, что все молекулы кислорода сконцентрировались в другом конце комнаты, оставив его умирать во сне, что, в принципе, возможно, но маловероятно. Тем не менее были проведены испытания, при которых вода при отрицательных температурах впрыскивалась непосредственно в топливную систему. Оказалось, что образующиеся при этом кристаллы льда могут перекрыть подачу топлива.