Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
Шрифт:
В связи с этим перечни действий должны оставаться краткими и включать то, что Бурман называет «пунктами-убийцами». Это шаги, не выполнять которые очень опасно, но о которых тем не менее забывают. (Данные о том, какие действия имеют особую важность, но часто пропускаются, очень ценятся в авиации, но не всегда доступны.)
– Формулировки должны быть простыми и точными, – продолжает Бурман. – Кроме того, нужно использовать привычный профессиональный язык. Даже то, как выглядит чек-лист, имеет значение. В идеале он должен располагаться на одной странице, но не рассеивать внимание и не отвлекать обилием цвета. Для выделения текста лучше использовать прописные и строчные
(Бурман настолько внимательно к этому относится, что даже рекомендует пользоваться такими шрифтами, как, например, Helvetica.)
В каком-то смысле мы со всем этим сталкивались при разработке чек-листов для хирургии. Конечно, они требуют доработки, а длинные контрольные списки должны быть четче и не вводить в заблуждение. На мой взгляд, мы можем быстро доработать наши чек-листы. Но у Бурмана был еще «пунктик», на котором он настаивал. При всей тщательности и теоретическом осмыслении чек-листа его обязательно нужно испытать в реальной обстановке, которая всегда немного сложнее, чем можно себе представить. Первые варианты всегда бракуются, поэтому необходимо понять, по какой причине это происходит, ввести изменения и продолжать испытания до тех пор, пока чек-лист не начнет работать безукоризненно.
– Достичь этого в хирургии очень трудно, – заметил я.
– В авиации тоже непросто, – ответил Бурман. – Вы не можете во время полета открыть грузовой люк, чтобы посмотреть, как экипаж начнет себя вести в таких обстоятельствах.
Но для этого придуманы тренажеры, и он предложил мне воспользоваться одним из них.
Я старался не выглядеть мальчиком, которого взяли в кабину самолета, и ответил, что было бы здорово. Вскоре мы вошли в стоявшее неподалеку здание через казавшуюся обычной металлическую дверь. Внутри находилась похожая на коробку капсула, покоившаяся на массивных гидравлических опорах. Когда она опустилась до нашего уровня, а опоры ушли внутрь пола, мы оказались на своего рода платформе. Бурман пропустил меня вперед, и я оказался внутри настоящей кабины Boeing 777-200ER. Он позволил мне усесться в командирское кресло, а сам сел справа от меня, показав, как нужно застегнуть ремень безопасности. На стекло кабины были выведены три черных плазменных экрана, которые засветились, когда их включил помощник.
– Какой аэропорт хотите? – спросил Бурман.
В базе данных оказались почти все аэропорты мира. Я выбрал аэропорт Такома в Сиэтле, где приземлился накануне. Неожиданно на экране появилась взлетная полоса. Меня это впечатлило. Самолет стоял у выхода из здания аэропорта. Передо мной ездили какие-то люди с багажными тележками. Вдали я мог видеть самолеты, которые выруливали от других выходов к взлетной полосе.
Бурман показал мне, как осуществляется проверка самолета. Слева от меня в стенке была ниша, до которой я мог дотянуться в любое время. Там лежал справочник с чек-листами. Но это была всего лишь бумажная копия. Пилоты обычно используют электронные листы, которые появляются на центральной консоли. Он показал, как нужно пользоваться чек-листом, считывая его с экрана.
– Кислород! – произнес Бурман и показал, где нужно проверять подачу кислорода.
– Проверено полностью, – должен был ответить я.
– Приборы! – услышал я, и он показал, где я должен считывать курс и высоту полета.
При первоначальной проверке кабины нужно было уточнить всего четыре предполетных элемента, а перед пуском двигателей проверить еще шесть пунктов, а также подтвердить, что мы с Бурманом в качестве первого и второго пилота обсудили руление и взлет самолета. Бурман прошел через все эти этапы вместе со мной.
Как
– Есть проблемы? – спросил мой сопровождающий.
– Никак нет! – доложил я.
Бурман включил двигатели, и хотя фактически они отсутствовали, мы услышали их рев и вынуждены были говорить громче, чтобы слышать друг друга. Перед рулением мы осуществили еще одну проверку из пяти пунктов: нужен ли антиобледенитель и обработан ли им самолет, установлены ли автоматические тормоза, осуществлена ли проверка приборов, убрано ли наземное оборудование и не включена ли световая аварийная сигнализация.
Три чек-листа почти не отняли времени: у нас ушло не более 30 секунд на каждый и примерно минута – на обсуждение. Бурман заметил, что краткость здесь не случайна. Много часов было потрачено на наблюдение за поведением летчиков на тренажерах с хронометражем всех действий, их отработкой и сведением до самых необходимых.
Когда Бурман полностью убедился в том, что мы готовы к взлету, то стал мне показывать, как вырулить от телетрапа. Хотите верьте, хотите нет, но в этом рейсе я буду первым пилотом. Бурман приказал отжать мне обеими ногами педаль тормоза. Я почувствовал толчок, и самолет покатился вперед. Я контролировал направление его движения рукояткой, которая находилась слева от меня. Если отжать ее от себя, самолет поворачивал вправо, а если потянуть на себя – то влево. Скорость регулировалась педалью газа и тремя рычагами на центральной консоли. Поначалу я путался во всем, как пьяный, но к моменту, когда самолет достиг взлетно-посадочной полосы, уже успокоился. Я переключился на нейтраль, двумя ногами надавил на педаль тормоза и стал ждать нашей очереди на взлет. Бурман вывел на экран чек-лист «Проверка перед взлетом».
– Закрылки! – произнес он.
– Выпущены! – ответил я.
Постепенно все это превращалось в веселую игру. Мы получили уведомление из командно-диспетчерского пункта, что нам разрешен взлет. Я отпустил тормоза, и Бурман показал, как нажать на педаль газа. Мы стали набирать скорость на взлетной полосе. Сначала казалось, что самолет движется медленно, но потом появилось ощущение скорости. Я нажимал на педали поворота руля вправо и влево, чтобы удержаться на центральной линии взлетно-посадочной полосы. Затем по подсказке Бурмана потянул на себя штурвал, и у меня возникло ощущение, что мы оторвались от земли. Я не знаю, что там происходило в тренажере, но ощущение было очень реальным.
Мы поднялись до облаков. Я видел, как внизу оставался город. Мы медленно набрали высоту 6000 м, и в этот момент замигала лампочка разгерметизации двери грузового люка. Я забыл о том, что это было специальным пунктом тренировки. На экране появились первые две строки чек-листа. Но я схватил бумажный справочник, чтобы иметь представление обо всем списке сразу.
Мне удалось заметить, что это был чек-лист типа «ПРОЧТИ – СДЕЛАЙ», в котором было всего семь строк. На странице объяснялось, что дверь грузового люка открылась, так как была плохо закреплена, и нужно уменьшить риск ее вырывания наружу.