Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Гаванде Атул

Пройдя по всем 16 операционным больницы Святой Марии, я обратил внимание на то, что они во всем похожи на те, в которых мне доводилось работать в Бостоне, – высокотехнологичные и современные. Однако хирургические процедуры, казалось, отличались на каждом этапе. Например, больные получали наркоз за пределами операционной, а уже потом их туда ввозили на тележках. Это означало, что первую часть чек-листа нужно было менять. Медсестры, помогающие анестезиологу и хирургу, не носили масок. Для меня это выглядело как святотатство, хотя должен признаться, что никто не доказал необходимость ношения масок лицами, не находящимися в непосредственной близости от операционного поля. Почти все термины, которыми пользовались хирургические бригады, были мне незнакомы. Вроде бы мы все общались на английском, но я часто не был уверен, правильно ли понимаю то, о чем они говорят.

В

Иордании рабочая обстановка была одновременно и узнаваемой, и незнакомой, но воспринималась несколько по-иному. Операционные в Аммане демонстрируют более экономный подход, поскольку это пока еще развивающаяся страна. Оборудование уже старое и изношенное, но есть все, что необходимо хирургу, и уход за больными, видимо, должен быть очень хорошим. Я встретил одного хирурга-иракца. Он учился и работал в Багдаде до тех пор, пока страна не вверглась в хаос после американского вторжения в 2003 г. Это заставило его бежать с семьей из Ирака, оставив и дом, и все накопления, и работу. В последние годы своего правления Саддам Хусейн заботился о медицине, и ее уровень в Багдаде был одним из самых высоких на Ближнем Востоке. Но, по мнению моего нового знакомого, теперь место Ирака заняла Иордания, и он рад, что оказался в этой стране. Я узнал, что в Иорданию на лечение каждый год прибывает до 200 000 иностранцев, что приносит стране до $1 млрд дохода.

Единственное, чего я не мог понять, это как жесткое разделение по полам нивелируется в операционной. Помню, как я сидел рядом с рестораном в день прибытия и изучал прохожих. Мужчины и женщины, похоже, существовали раздельно. Большинство женщин носили платки. Я познакомился с одним хирургом-ординатором, которому было под 30. Во время командировки он стал моим сопровождающим. Мы даже вместе как-то сходили в кино. От него я узнал, что у него уже два года была девушка, студентка выпускного курса. Я поинтересовался, сколько прошло времени, пока он впервые увидел ее волосы. В ответ я услышал, что этого еще не было. Я не поверил, но парень стал убеждать меня, что видел всего два ее локона и знает, что она брюнетка. Но даже между высокообразованными парами, которые уже подверглись западному влиянию, отношения в Иордании оставались именно такими.

В операционных все хирурги были мужчинами, а большинство медсестер – женщинами. Среди анестезиологов мужчин и женщин было примерно поровну. Учитывая местную иерархию, я стал сомневаться, что чек-лист, предполагавший коллективную работу, здесь вообще имеет смысл. Женщины даже в операционных оставались в хиджабах. Большинство из них не смели даже посмотреть мужчине в глаза. Но вскоре я понял, что все гораздо проще, чем кажется. При необходимости персонал всегда был готов отбросить формальности. Помнится, я присутствовал на операции по поводу удаления желчного пузыря, когда хирург случайно испачкал перчатку, поправляя свет над операционным столом. Он этого не заметил, но медсестра увидела и по-арабски попросила его поменять перчатки (по крайней мере мне так перевели). Хирург буркнул в ответ, что все нормально, но медсестра стала настаивать и со словами «Не глупите!» все же убедила его сменить перчатки.

При всех различиях между этими восемью больницами меня поразило то, что везде люди чувствовали себя в операционной очень свободно. Раз дело дошло до операции, значит, на столе лежит пациент, который доверяет вам свое тело и рассчитывает, что вы не сделаете ему ничего плохого. А вокруг вас есть люди, готовые работать вместе, демонстрируя свое мастерство и стремясь оправдать доверие больного.

Временами внедрение чек-листа давалось нелегко. Теперь уже трудно было нам. В Маниле, например, на каждые четыре операции приходилась всего одна медсестра, поскольку квалифицированные медсестры с хорошим образованием могли легко найти работу в США или Канаде. Студенты-медики, которые занимали эти места, чувствовали себя еще очень неуверенно и не могли отвечать за выполнение чек-листа, поэтому нам пришлось просить об этом анестезиологов. В Британии сотрудники не знали, как им привести в соответствие с новыми требованиями немного необычную практику анестезии.

Кроме того, нельзя забывать о кривой обучения. Каким бы простым и конкретным ни был чек-лист, если человек привык обходиться без него, то ему трудно перестраиваться. При этом вписывать новый документ в сложившуюся практику порой бывает нелегко. Иногда бригада забывала отработать часть чек-листа, особенно касающуюся проверки, которая проводится после операции, перед тем как больного выкатывают из операционной, да и к остальным пунктам относилась небрежно. Но это происходило не потому,

что чек-лист сам по себе сложен. Трудности на самом деле имеют социальные причины. Людям очень нелегко заставить себя говорить. Например, если медсестра обнаружила, что больной не получил антибиотики, ей трудно остановить всех членов хирургической бригады и убедить в необходимости их введения. В операционной каждый ведет себя по-своему, и особенно это касается хирургов. Кто-то молчит, кто-то любит поговорить, а кто-то человек настроения. Очень немногим хирургам было понятно, как им адаптировать свое поведение и общаться с другими членами бригады, даже со студентами медучилищ, чтобы обсуждение плана операции и связанных с этим вопросов стало привычным занятием.

Насчет необходимости представляться с указанием своих функций в самом начале операционного дня мнения разделились. От Дели до Сиэтла медсестры были исключительно благодарны за такой пункт в чек-листе, но хирургов он в основном раздражал. Тем не менее большинство это требование соблюдало.

Большинство, но не все. Во многих уголках земного шара нас просто не пускали в операционные и говорили, что чек-лист – пустая трата времени. В некоторых местах больничное начальство вынуждено было вызвать на ковер самых строптивых и потребовать от них внедрения чек-листов. Однако такие методы могли привести к тому, что люди стали бы противиться этому с еще большей силой. Мы просили, чтобы руководство представляло чек-лист просто как инструмент, который позволит улучшить результаты работы. В конце концов, противники чек-листа могли бы оказаться правы, и он стал бы еще одним примером того, что хочется как лучше, а получается как всегда.

Несмотря на очаги сопротивления, через месяц наших усилий чек-лист безопасной хирургии стал внедряться, и люди начали использовать его во всех операционных, которые мы анализировали. Мы продолжали собирать статистику, а я вернулся домой, чтобы ожидать результатов.

Меня тревожила судьба проекта. Мы планировали рассмотреть информацию только за короткий период – примерно за три месяца после внедрения чек-листа на каждом пилотном объекте. В таком случае любые изменения, которые мы наблюдали, можно было считать результатом внедрения чек-листа, а не долгосрочных и стабильных тенденций в здравоохранении и медицине. Я не был уверен в том, что применение чек-листа даст результаты за столь короткий период. Хирургические бригады еще не привыкли к нему. Возможно, мы им дали слишком мало времени, чтобы все заучить. Меня волновало и то, будут ли результаты ощутимыми. Ведь мы не давали больницам нового оборудования, не расширяли штат и не увеличивали их клинические ресурсы. Бедные больницы так и оставались бедными, и нас волновало, улучшатся ли результаты работы, если, по сути, все оставалось по-прежнему. Мы предоставили больницам лишь лист бумаги с 19 пунктами и показали, как им пользоваться. Мы много сделали для того, чтобы чек-лист был кратким и простым. А вдруг он слишком краткий и слишком простой, без нужных деталей? Может, нам не стоило прислушиваться к авиационным гуру?

До нас стали доходить обнадеживающие сведения. В Лондоне при замене колена на искусственный сустав бригада одного хирурга, который был самым ярым нашим критиком, благодаря чек-листу еще до начала операции пришла к выводу, что имеющийся протез по размерам не подходит больному, а нужного размера в больнице не было. После этого хирург сразу превратился в сторонника чек-листа.

В Индии, как нам стало известно, чек-лист, используемый хирургическим отделением, позволил выявить системную лечебную ошибку. Обычная процедура предполагала введение антибиотиков в тамбуре, расположенном перед оперблоком, перед транспортировкой больного на операцию. Однако чек-лист заставил клиницистов признать, что частые нарушения рабочего графика приводили к тому, что действие антибиотиков прекращалось задолго до операции. Поэтому сотрудники больницы привели свою процедуру в соответствие с чек-листом и стали вводить антибиотики уже в операционной.

В Сиэтле моя знакомая, ставшая хирургом в Медицинском центре при Вашингтонском университете, рассказала мне, как легко чек-лист вписался в практику выполнения операций. Я поинтересовался, удалось ли благодаря его внедрению предупредить ошибки. Она ответила, что с помощью чек-листа были выявлены недостатки, связанные с введением антибиотиков и работой оборудования, а также многие другие. Но, что более важно, чек-лист позволил мобилизовать усилия бригады в те моменты, когда возникали проблемы, такие как кровотечение или технические трудности во время операции. «Мы просто стали лучше работать вместе как одна команда», – добавила моя знакомая.