Демографическая история Европы
Шрифт:
Окончательное исчезновение чумы также и из Восточной Европы, контроль над оспой, достигнутый с помощью распространения вакцинации, постепенное уменьшение заболеваемости тифом, обусловленное, помимо прочего, сокращением числа кризисов выживаемости, знаменовали собой решающий шаг на пути высвобождения продолжительности жизни из-под власти нерегулярных, но частых и интенсивных кризисов. Зато появилась новая болезнь, холера, вызываемая холерным вибрионом и передаваемая либо непосредственно от человека к человеку, либо косвенным путем через зараженную воду. Эпидемия, начавшаяся в Индии, в 1829 г. достигла России, а к 1839 г. прошла по всей Европе. В целом, болезнь развивается у одного из десяти инфицированных, но летальность очень высока. После пандемии 30-х гг. в XIX веке следуют вспышки 40-х, 50-х, 60-х, 70-х и 90-х гг.; однако меры, предпринятые органами здравоохранения (в 1883–1884 гг. Кох обнаружил холерный вибрион), улучшили положение. В Германии, в Гамбурге, холера опустошила город в 1892 г. (почти 9 тыс. жертв), но в соседнем Бремене — где, помимо всего прочего, были установлены системы очистки воды, — умерло всего 6 человек, что прекрасно иллюстрирует благотворное влияние открытий современной медицины. В Италии самая значительная эпидемия, 1865–1867 гг., унесла 128 тыс. жизней, что составило 5 % всех умерших за три года; во Франции во время эпидемии 1854–1855 гг. погибло 150 тыс. человек — 10 % всех умерших за двухлетие. Но даже с холерой не вернулись ужасающие кризисы
На распространение и летальность туберкулеза оказывают влияние многие факторы, прежде всего уровень иммунитета и сопротивляемости, а также вирулентность инфекции. Однако эти факторы действуют очень медленно, ими невозможно объяснить мощную динамику болезни в XIX в. Множатся подтверждения того, что смертность от туберкулеза достигла максимума в первой половине XIX в., а во второй половине столетия пошла на спад. Статистические данные по причинам смерти хорошо освещают только эту, нисходящую, фазу цикла, но недавние исследования по Швеции и Финляндии середины XVIII в. подтверждают вышесказанное. На этот столь ярко выраженный цикл самое сильное влияние оказывают факторы, связанные с уровнем жизни населения: питание, обусловливающее индивидуальную сопротивляемость; плотность населения, состояние жилищ, условия труда, личная гигиена и т. д.; все это — факторы риска, сопутствующие растущей урбанизации. Так можно охарактеризовать первую половину века, когда процессы индустриализации и урбанизации способствовали росту смертности. Во второй половине столетия эти же процессы начинают позитивно влиять на уровень жизни. В 1871 г. в Англии одна смерть из семи происходила от туберкулеза, примерно то же самое наблюдается в середине века в Швеции и Финляндии. В Стокгольме в период с 1750 по 1830 г. туберкулез был причиной каждой пятой смерти, причем разброс значений для разных социальных слоев был немалым. В конце 1880-х гг. в европейских странах, по которым имеются относительно достоверные данные, смертность от туберкулеза составляла 2–3 ‰, при общем показателе смертности между 20 и 30 ‰. История этой болезни подтверждает тот факт, что прогресс XIX века весьма неоднозначно влиял на смертность.
Малярия тоже издавна известна европейцам, особенно — но не исключительно — жителям Средиземноморья; она широко распространена не только в болотистых местностях, но и на побережье. Вот как описывает Бонелли последствия малярии для Италии: «Ее распространение каждый раз заставляло население бежать в более здоровые места, на склоны холмов, в горы, подвергая эти зоны чрезмерной нагрузке и сводя леса. Последующее нарушение водного режима и отток населения способствовали в дальнейшем постепенному наступлению болот, а вместе с ними и малярии». В Италии в последней трети XIX века бытовало всеобщее убеждение, что географическое распространение малярии связано с нерациональной вырубкой лесов; с общественными работами, особенно со строительством железных дорог, в результате которого увеличивалась площадь стоячей воды; с расширением посадок риса; с увеличивающейся мобильностью сезонных рабочих, подвергавшихся особому риску. В 1887 г., когда впервые появился статистический учет причин смерти, умерших от малярии оказалось 21 тыс. чел. (чуть меньше, чем 1 ‰), но влияние этой болезни умножалось из-за большего риска смерти от других болезней, которому подвергались пораженные плазмодиями. Вот почему малярийные районы имели повышенную смертность, которую нельзя объяснить количеством умерших непосредственно от малярии. Наличие малярии на Пиренейском полуострове, в Италии, в Греции и на Балканах было, несомненно, одной из причин высокой смертности в этих странах, но распространение этой болезни (зачастую в более злокачественных формах) отмечалось и на атлантическом побережье Франции, и в Англии, и в Нидерландах, и на севере Германии, и в некоторых областях бассейна Дуная, и на обширных пространствах Центральной и Южной России. В Тоскане в первой половине XIX в. (с 1810 по 1850 г.) ожидаемая продолжительность жизни в южной части региона, где малярия была широко распространена, оказывалась на 5–6 лет ниже, чем в тех местностях, где эта болезнь не была эндемической; подобных примеров можно привести великое множество. В одном недавнем исследовании показано, что сильнейшие различия отмечались и в условиях северного климата: в Эссексе, Кенте и восточном Сассексе в начале XIX в. детская смертность составляла от 62 до 149 ‰ в 10 приходах, расположенных вдали от побережья и на склонах холмов, и от 240 до 377 ‰ в 9 приходах, расположенных на побережье и в устье Темзы. Некоторые интересные данные, в основном относящиеся к периоду перед Первой мировой войной, дают представление о распространенности феномена: в Греции в 1905 г. 38 % населения было инфицировано, и смертность составляла порядка 2,3 ‰; в Румынии, в наиболее зараженных районах (на берегах Дуная) малярией страдало от одной до двух третей населения; в Советском Союзе в 1934 и 1935 гг. насчитывалось 9 млн случаев, большей частью в бассейне Волги и в Причерноморье.
Пеллагра, напротив, относительно недавняя болезнь, распространялась вслед за кукурузой и ее широким потреблением. Питание, основанное почти исключительно на кукурузе, вызывает серьезный дефицит витаминов. Эта хроническая болезнь с периодическими обострениями нередко приводила к смерти. Пеллагра впервые появилась в Испании, где ее описал астурийский врач Гаспар Касаль, потом она распространилась на юге Франции, на северо-востоке Италии, на Балканах. Хотя смертность от нее и была ниже, чем от малярии, пеллагра поражала значительный процент населения, сильно ослабляя его.
Я упомянул туберкулез, малярию и пеллагру в порядке их негативного влияния и распространения, поскольку эти три болезни современники считали подлинными общественными бедствиями, которые следовало искоренить, мобилизуя все имеющиеся в наличии средства. Интересно также, что болезни эти начали отступать еще до открытия патогенных механизмов инфекции и ее передачи и, соответственно, до применения соответствующих лекарств. Современники этих болезней ясно осознавали факторы, сопутствующие их возникновению: недостаточная гигиена, скученность, плохие жилищные условия; в случае туберкулеза — недоедание; в случае малярии — болотистая местность, а в случае пеллагры — питание кукурузой. Таким образом, борьбу с ними можно было вести и без эффективных лекарственных средств. Кроме того, речь идет о причинах смерти, частотность которых растет — предположительно — в первой половине века и сопровождается снижением уровня жизни определенных социальных и профессиональных слоев (городской пролетариат, крестьянство) или ухудшением окружающей среды из-за гидрогеологических нарушений. Меры, принятые обществом, и прежде всего повышение уровня жизни, ослабили их влияние в десятилетия, предшествовавшие Первой мировой войне.
Эта тема вызвала немало споров, поскольку в прошлом значительное снижение смертности в XIX в. часто приписывалось прогрессу в медицине. Ныне превалирует точка зрения, что иммунизация и действенные лечебные методы принесли свои плоды лишь в XX в. (разумеется, за исключением оспы). Заболеваемость тифом, например, значительно снижается задолго до открытия его передачи через вошь (1909 г.), а малярией — до того, как Росс (в 1897 г.) доказал, что она передается через укус комара. Что касается туберкулеза, возбудитель
В заключение можно сказать, что ослабление кризисов выживаемости — первый признак реального прогресса, наблюдавшийся уже в начале столетия; что общее улучшение питания становится ощутимым лишь в преддверии XX в.; что индустриализация, урбанизация, изменение окружающей среды достались дорогой ценой: одни категории населения лишались здоровья и долголетия, другие благоденствовали, и это вызывало ослабление (даже инверсию) базовой тенденции к снижению смертности; что роль иммунологии и терапевтической медицины до начала XX в. ничтожна, хотя накопленные научные знания уже в последние десятилетия XIX в. позволяли проводить целенаправленную, организованную борьбу со многими болезнями.
Еще раз о детской смертности
Особенности детской смертности при традиционном типе воспроизводства уже были отмечены (см. гл. 5). В частности, подчеркивалась ее немалая вариативность, связанная с практикой вскармливания материнским молоком, методами ухода и целым рядом сложных факторов социального порядка, способных повлиять на передачу болезней, а значит, и на детскую выживаемость. Если рассматривать отдельные страны Европы, то еще в середине XIX в. можно отметить значительные различия: например, детская смертность в Австрии вдвое выше, чем в Дании, а в Баварии вдвое выше, чем во Франции. Еще более разительные отличия отмечались между некоторыми деревнями и даже между кварталами и улицами одного и того же города, а также между социальными слоями. Увеличению продолжительности жизни обязательно должно предшествовать снижение детской и юношеской смертности. Однако углубленное изучение детской смертности представляет интерес не только в плане понимания путей уменьшения смертности в XIX в., но и еще по трем причинам фундаментального характера.
Первая причина состоит в том, что при большем количестве выживших детей — при одинаковой рождаемости — требуется больше усилий по их воспитанию, а это приводит к ограничению потомства. С другой стороны, чем выше детская смертность, тем короче — при отсутствии сознательного контроля — интервалы между родами: если ребенок умирает в первые месяцы жизни, вскармливание материнским молоком прерывается, и следующая беременность становится возможной. Третья причина состоит в том, что ограничение рождений способствует лучшему уходу, а значит, сама по себе является независимым условием повышения выживаемости. Таким образом, детская смертность и рождаемость тесно связаны между собой: если изменяется одна, то непременно изменяется и другая. Процессы создания и уничтожения человеческих ресурсов, столь бурно протекавшие в период воспроизводства традиционного типа, нельзя рассматривать по отдельности: они неразрывно сплетены.
У некоторых народов Европы — во Франции, Англии и Швеции — детская смертность снижается уже во второй половине XVIII — в первые десятилетия XIX в. Однако в последние десятилетия XIX века положение почти повсеместно ухудшается. И хотя долговременные ряды данных по странам отсутствуют, из обильной документации локального характера видно, что детская смертность на протяжении всего XIX в. на большей части континента не слишком отличается от показателей предыдущих веков, и что данные для северных стран и Франции, хотя и не единственные в своем роде (аналогичные тенденции наблюдаются и на севере Италии), не распространяются на всю Европу. Обращает на себя внимание тот факт, что в странах с ранним снижением смертности (для других это было бы не удивительно) наблюдается фаза стабильности или некоторого повышения, начиная с третьего или четвертого десятилетия века. В 1840–1845 и в 1895–1899 гг. детская смертность составляет соответственно 150 и 158 ‰ в Англии, 160 и 162 ‰ во Франции, 156 и 158 ‰ в Бельгии, 137 и 134 ‰ в Дании. Эта неизменность отмечается в странах, которые прежде уже достигли заметного прогресса (или вышли на уровень, средний для того времени). В странах же, стоявших во главе развития, это явление обычно интерпретируется как цена индустриализации и урбанизации, так как сопровождается относительным ухудшением жизни среди части населения. В XIX в. высокая, гораздо выше среднеанглийского уровня, смертность в таких городах, как Лондон, Манчестер, Бирмингем, Ливерпуль, Шеффилд и другие индустриальные центры Севера, отмечалась (вспомним исследования Фарра) и широко обсуждалась современниками. Растущая доля городского населения с меньшей продолжительностью жизни, чем у населения сельского, была одной из причин неизменности или даже повышения уровня детской смертности в Англии. В других регионах, подвергшихся урбанизации, например в Бельгии и в Германии, где доля городского населения постоянно возрастала, прослеживается определенная связь между детской смертностью и уровнем урбанизации. Неблагоприятные условия для выживаемости в городах наблюдаются практически повсюду, от Стокгольма до Мадрида, от Рима до Парижа. Тем не менее отсутствие в середине века прогресса в таких странах, как Франция, где все еще преобладал сельский уклад, должно иметь какие-то иные причины, пока что до конца не выясненные (предположим, уменьшение длительности выкармливания грудью или большая загруженность женщин работой). В целом можно считать, что состояние научных знаний до окончательного наступления эры бактериологии не позволяло — за отдельными исключениями, обусловленными социальным положением и окружающей средой, — сократить детскую смертность до уровня ниже 150 ‰. Начиная с 90-х гг. XIX века сокращение детской смертности отмечается повсеместно: за короткий период между 1895–1899 и 1910–1914 гг. детская смертность уменьшается со 100 до 72 ‰ в Швеции, с 158 до 109 ‰ в Англии, с 162 до 119 ‰ во Франции, с 171 до 139 ‰ в Италии, с 217 до 163 ‰ в Германии, то есть снижается на 20–30 %. К тому времени были обнаружены почти все возбудители основных инфекционных болезней; искусственное кормление стало безопасным благодаря пастеризации молока; очистка воды снизила риск заболевания кишечными инфекциями; были разработаны эффективные методы лечения отдельных заболеваний (например, дифтерии). Катрин Ролле выделила три этапа обеспокоенности общества проблемой выживаемости детей. К первому, с 1860 по 1880 г., относится сама постановка проблемы высокой детской смертности, уничтожающей драгоценные ресурсы, которые семьи вкладывают в более крупные сообщества. Парламентский запрос в Англии в 1871 г. и закон Русселя о контроле над периодом кормления, принятый во Франции в 1871 г., являются примерами этой растущей обеспокоенности. В этот период усилия общества направлены на улучшение условий жизни и окружающей среды, признанных причинами высокой смертности. Второй этап, с 1880 по 1900 г., связан с открытиями в бактериологии. Вопрос правильного питания ребенка становится центральным в борьбе против болезней органов пищеварения. На третьем этапе, в начале XX в., проблема детской смертности рассматривается в связи с охраной здоровья матери, которое гарантирует ребенку защиту. В смене этих этапов можно увидеть процесс постепенного замещения «количества» детей их «качеством», что лишний раз подтверждает важную роль вклада в потомство как семьи, так и общества.