Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

Аммон Гюнтер

Для терапии из этого следует задача не дать себя обмануть «шумом сражения» поверхностной симптоматики, а распознать и оценить состояние главных частей отступившей армии.

Продвинутые защитные формации, «крепости симптомов» не должны устраняться аналитически, их следует обойти, чтобы поддержать ядро армии при ее перегруппировке.

С моей точки зрения, Knight здесь дает отличную картину аспекта психологии Я пограничной симптоматики и архаических заболеваний Я вообще, из которой следуют далекоидущие следствия для терапевтической стратегии. Симптом или расщепленная симптоматика пограничных больных имеет функцию поддержания контакта с окружающим миром, т. е. компенсаторно заполнить дефицитарную границу Я. Симптом поэтому не следует прямо разрушать

аналитическими средствами. Это означало бы, что психотическая динамика регрессирующего, угрожаемого потерей реальности Я, усилится. Симптом следует обойти, его не следует отнимать от больного, который нуждается в помощи, чтобы сделать свои защитные операции более гибкими, т. е. он нуждается в помощи в решении своего архаически-симбиотического конфликта идентичности.

Особенно значимым при этом является, как я показал, наблюдение противопереноса терапевта. От него, так сказать, требуется правильным пониманием своего противопереноса сначала взять на себя за больного жизненно важную работу по синтезу Я, чтобы сообщить ему чувство защиты и содействия.

Что при этом имеется в виду, я хотел бы разъяснить на примере сна о чудовище пациентки Кэти.

Ортодоксальная, направленная на устранение симптома интерпретация видела бы в чудовище сна выражение чудовищно и опасно переживаемых инстинктивных желаний пациентки в смысле эдипальной проблематики кровосмесительства и старалась бы подкрепить это толкование материалом свободных ассоциаций пациентки.

На преэдипально-симбиотическом уровне Я и проблематики идентичности пациентки чудовище во сне представляется олицетворением решающего для нее вопроса, который она со страхом переживала в анализе и вне его и который она вновь сильно ощущала во время проработки сна. Затем впервые она смогла также вербализовать его – вопрос об идентичности. Она сказала при проработке сна, что хотела бы наконец знать, кто она. Чудовище олицетворяло страх, связанный для нее с этим вопросом. Оно олицетворяло неосознаваемый запрет идентичности, который постоянно вербально и невербально высказывала требовавшая симбиоза мать пациентки; страх, что отграничение от матери есть чудовищное преступление, и одновременно страх перед потерей собственной идентичности и собственной Самости в подчинении матери. Решающий вопрос сна в ситуации переноса был адресован аналитику: позволено ли мне отграничить себя, быть самой собой? Сон принес в перенос вновь пережитую проблематику отграничения от требований матери и первичной группы.

«Сцена сна» в сновидении с чудовищем представляла кроме этого актуальную жизненную ситуацию пациентки и символизировала ее подчиненные отношения с сексуальными партнерами и сокурсниками. Интерпретируя чудовище сна не как символ инстинктивных желаний пациентки, а как символическое сгущение требований подчинения и зависимости, которым пациентка подвергалась в своей первичной группе и которые она вновь переживала как в актуальной жизненной ситуации, так и в терапии, я мог ей помочь понять и проработать ее страх идентичности. Лишь когда это случилось, она смогла сказать, «я снова могу чувствовать», т. е. иметь чувство Я своего существования. На этой основе было возможно проработать динамику регрессии либидо и невротических конфликтов.

Я хотел бы представить аспект преэдипальных нарцисстических нарушений и расщепления идентичности, который, с моей точки зрения, имеет центральное значение для пограничной симптоматики, на рис. 1. Он делает ясной взаимосвязь между симптомами нарушенной оральности (злоупотребление алкоголем и никотином, гиперфагия), диффузией идентичности и гомосексуальности пациентки.

Рис. 1

Примечание:

* – под первичной оральностью я понимаю оральную фазу либидо в здоровом развитии в раннем детстве, которая в ходе позднейшего психогенетического развития

десексуализируется, т. е. значительно ограничивается относительно либидинозных потребностей. Прием пищи десексуализируется при ненарушенном развитии инстинктов.

** – Под вторичной оральностью я понимаю фиксированное либидинозное замещение приема пищи (гиперфагия), а также другие компульсивные оральные удовлетворения, как злоупотребление алкоголем, таблетками и никотином.

В заключение я хотел бы коснуться проблемы дифференциальной диагностики, с которой нас конфронтирует пограничная симптоматика. Пограничные пациенты показывают в своей симптоматике, так сказать, всю связку связанных с архаическими заболеваниями Я психопатологических симптомов. Шизоидные защитные механизмы в форме расщепления, депрессивные реакции, сексуально перверсное поведение и различные невротические формы защиты сосуществуют друг с другом и могут дополнять и заменять друг друга в своей защитной функции. По большей части к картине болезни относятся также психосоматические заболевания, генез и динамика которых будут рассматриваться в следующей главе.

Использование вторичных орально-регрессивных защитных механизмов наступило у моей пациентки, когда не удалось заместительное нарцисстическое удовлетворение автономного чувства собственной ценности.

Нарушенная оральность имеет аспект Я и аспект инстинкта. Аспект Я состоит в неудавшемся различении Я и не-Я и, тем самым, в диффузии идентичности. Аспект инстинкта состоит в оральной фиксации связи с матерью, которая вместе с материнской идентификацией, постоянно возможной в рамках диффузии идентичности, ведет к гомосексуальности, возможно у обоих полов.

7. Психосоматика

В предшествующих главах о шизофренной и депрессивной реакции, о сексуальной перверсии и пограничном синдроме уже стало ясно, что все эти ранние заболевания Я часто связаны с более или менее выраженной, более или менее хронифицированной психосоматической симптоматикой. Я хотел бы в дальнейшем исследовать психосоматическую реакцию в ее связи с развитием Я, показателем нарушения которого она является.

Психосоматическое заболевание рассматривалось до сих пор в понятийных рамках учения Freud о неврозах. Психосоматический симптом в соответствии с этим является, как и прочие проявления невроза, выражением конфликта между инстинктивными притязаниями и защитой Я и истолковывается как компромисс, которым недостаточно отраженное инстинктивное желание создает себе искаженное выражение.

Freud (1894) в этом смысле понимал психосоматические симптомы истерии как результат специфического процесса вытеснения, который он обозначал конверсией. Соматический симптом понимается при этом как представитель одного или нескольких «невыносимых представлений», сумма либидинозного возбуждения которых «превращается в соматику».

Этот «прыжок из психического в соматическую иннервацию» (Freud, 1909a) оказывается возможным благодаря специфической предрасположенности, «способности к конверсии» (Freud, 1894) – мысль, которую Freud позже более дифференцированно понимал в концепции «рядов дополнений» (Freud, 1905a) и «соматического ответа» (Freud, 1905b; 1909b). Компонент Я в генезе соматического симптома видится здесь в защитном действии Я, которое точнее определяется как специфическая форма вытеснения.

Mitscherlich (1954) высказал в связи с этой концепцией интересную мысль, что психосоматические заболевания являются результатом двухфазной защиты от инстинктивных потребностей. Последующее вытеснение в соматику происходит, когда психические защитные операции Я прорываются по внутренним или внешним причинам в форме невротических симптомов и психическое совладание с конфликтом не становится более возможным.

Остается открытым вопрос, откуда угрожаемое Я берет силы для второй фазы защиты, последующего вытеснения в соматику. Каковы психодинамические процессы, которые превращают организм в локус симптомов, и какую роль играет при этом Я?