Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

Аммон Гюнтер

Это характерное бегство от каждой личной связи и объектных отношений соответствует архаической симбиотической потребности, которая так же отражается постоянным обрывом объектных отношений, как и проявляется в компульсивной потребности в новых объектах.

С моей точки зрения, в пестрой пограничной патологии, детально описанной Kernberg (1967), проявляется архаический страх идентичности, проистекающий из патологически задержанного симбиоза. Его можно понимать и лечить как выражение раннего нарушения развития Я.

Расщепленная идентичность, демонстрируемая пограничным пациентом в его симптоматике, служит защитой от неосознаваемой диффузности идентичности и связанным с ней экзистенциальным страхом. В основе лежит неспособность отграничить себя от матери. Симбиотическая

связь с матерью, которая со своей стороны не позволяет ребенку отграничение, воспринимается пациентом, с одной стороны, как симбиотическое засасывание, ведущее к сплавлению с объектом и поэтому связанное со страхом полного уничтожения. Стремление же к отграничению, самореализации и нахождению идентичности пациенты воспринимают как равнозначное «убийству матери». Это стремление связано поэтому с архаическим чувством вины. Расщепление (splitting) идентичности Я служит одновременно как избежанию симбиотического страха расставания, так и защите от собственного стремления к отграничению и к собственной идентичности.

Пограничная симптоматика вследствие этого постоянно связана с общим диффузным страхом, в котором проявляется архаическое недоверие к собственной Самости и объектам. Этот сквозной страх связывает, так сказать, воедино расщепленное Я и объединяет также расщепленную симптоматику пограничных больных, в которой параллельно сосуществуют фобии, навязчивости, сексуальные перверсии, депрессивные реакции, фуги, токсикомании и деструктивная, направленная против собственного Я, агрессия, без доминирования какой-либо специфической симптоматики.

Клинический пример

Я хотел бы здесь на примере истории жизни и лечения одной пациентки показать генез и динамику ядерного конфликта, лежащего, с моей точки зрения, в основе пограничного синдрома. При этом мне важно, прежде всего, показать динамику и конфликтогенное торможение преэдипального развития Я, генерирующее конфликт идентичности пациентки.

Кэти, студентка-филолог, поступила ко мне на психотерапевтическое лечение в возрасте 22 лет. Она сделала уже две попытки в этом направлении. Ее первый терапевт, молодой психиатр, прекратил лечение Кэти через несколько месяцев из-за ее «постоянно отрицательного переноса, ревнивой враждебности и пренебрежения установленными для лечения правилами, в частности, отказом от гомосексуальных контактов» (сообщение первого терапевта). Далее она проходила лечение у очень симпатичного пожилого терапевта, который наконец предложил ей психоанализ в качестве будущей формы лечения, с чем она согласилась. Последовал год ожидания очереди, который Кэти выдержала с большим трудом, чувствуя, в особенности по уик-эндам, внутреннюю пустоту, одиночество и борясь с отчаянием с помощью алкоголя. Она состояла в деструктивной гомосексуальной связи с сокурсницей и страдала от периодически появлявшегося приступообразного переедания.

История жизни

Пациентка выросла в скромных условиях старшей из 4 детей. Когда Кэти начала терапию, родители находились еще в инфантильной зависимости от собственных родителей. Семья жила в доме родителей матери. Отец работал служащим в фирме отца, редко бывал дома, спасаясь бегством в работу и алкоголь.

Преимущественно депрессивная мать оставалась дома, где полностью подчинялась распорядку ее доминирующей матери. С дочерью у нее были тесные отношения. Кэти кормили грудью и носили на руках до 11-месячного возраста. Мать считала это прекраснейшим временем. Она не могла расстаться с дочерью, ей было трудно отнести ее спать. Она постоянно опасалась, что дочь может задохнуться во сне. Когда Кэти сделала первые шаги в возрасте 1 года, мать мучительно вскрикнула. С другой стороны, мать была неспособна играть с ребенком. У нее для этого не хватало терпения. В течение первых двух лет жизни она, по ее собственному признанию, практически не разговаривала с дочерью, считая, что ребенок все равно глупенький и ничего не понимает.

Кэти провела первые 6 лет жизни в теснейшем контакте с матерью, играла рядом с ней и помогала в домашнем хозяйстве.

Начало

обучения в школе было воспринято матерью и дочерью как катастрофа. Кэти часто прибегала домой, и мать писала освобождающие от занятий записки в школу. Пациентка боялась других детей. Мать саботировала позже любые попытки Кэти играть с детьми и жаловалась на собственную тревогу, которую постоянно испытывала, не видя дочь рядом с собой. Кэти поэтому оставалась в полной зависимости. Она могла делать уроки лишь в присутствии матери, хотя та не оказывала ей никакой помощи, будучи, по заявлению пациентки, «всегда лишь домохозяйкой». Но она нуждалась в близости и восхищении собой матерью и не чувствовала никакого страха лишь в ее присутствии. Для матери Кэти «была всем», она жаловалась ей на поведение отца и искала ее поддержки.

В воспитании она придерживалась строгой протестантской морали, правила которой она проповедовала, сама их не придерживаясь. Курение, выпивку, сексуальность она представляла как тяжкие пороки, которые постоянно запрещала дочери. Кэти поэтому реагировала на свои сексуальные потребности чувством тяжелой вины.

Она старалась понравиться отцу, носила брюки, играла в футбол и соревновалась с ним. Мать часто в шутку называла ее «папиным сыном».

Манифестация заболевания наступила, когда пациентка покинула родительский дом, чтобы начать обучение в университете. Она стала совершенно неряшливой, начала много пить, курить и демонстрировала периодическую прожорливость. За короткое время она установила часто меняющиеся гомо- и гетеросексуальные контакты, попав в конце концов в мазохистскую зависимость от сокурсницы, с которой сожительствовала, пытаясь примириться с ее хаотической сексуальной жизнью. Замужество подруги она восприняла как травмирующую потерю и искала вследствие этого психотерапевтическую помощь.

Психотерапевтический процесс

В начале лечения Кэти испытывала меня разными способами. Она сомневалась в смысле психоанализа, говорила о своих трудностях при установлении терапевтических отношений в связи со страхом, что ее опять оттолкнут и обидят. Она хотела, прежде всего, знать, что произойдет, если она во время психоанализа проявит алкогольные и гомосексуальные тенденции. Я пытался объяснить ей, что не нормы морали заставляют меня по мере ее сил ограничивать ее в выпивке и гомосексуальных связях, ибо она пришла на психоанализ не в связи с ее алкоголизмом или гомосексуальностью, как она сама сказала, а потому, что страдает мучительным чувством внутренней пустоты и одиночества. Поскольку ее гомосексуальные склонности связаны с проблемой, в решении которой она ищет помощи, она должна их по возможности ограничивать.

Далее наступила длившаяся несколько месяцев фаза в лечении, которая представляла собой наибольшую трудность в этом анализе. Сеансы начинались в основном с того, что пациентка говорила, что не знает, о чем должна рассказывать; она ощущает пустоту, опустошенность, нереальность, затуманивание; монотонным голосом она повторяла, какое напряжение, неясность и отчуждение она чувствует. Она вспомнила, что боялась темноты и смерти, ее мать никогда не могла этого понять. Фразы такого содержания она повторяла постоянно, усыпляющим, монотонным голосом. Вне сеансов она злоупотребляла курением, едой и набирала вес. Она говорила: «Вся тоска идет через рот», или: «Я хотела бы ничего не делать – пить какао с молоком», «внутри дыра, это как мешок без дна – это я». За этим следовали долгие периоды молчания.

Я сам чувствовал себя во время сеансов утомленным и как бы высосанным пациенткой, иногда я на короткое время засыпал или чувствовал раздражение. Мне постепенно становилось ясным, что она пыталась сделать меня неспособным к действию ритуалом, который выполняла на каждом сеансе. Я был беспомощен, раздражен и уже думал, что этот анализ окажется безуспешным. Наблюдая монотонное поведение пациентки и распознавая свои реакции противопереноса, проявлявшиеся в сонливости во время сеансов и чувстве полной выжатости, я предполагал, что я, очевидно, реагирую на поведение пациентки так, как в раннем детстве к ней должна была относиться мать.