Экзистенциальная психотерапия
Шрифт:
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И ПСИХОТЕРАПИЯ: ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ
Связь между ответственностью и психотерапией основывается на двух родственных тезисах: избегание ответственности не способствует психическому здоровью: принятие ответственности в психотерапии ведет к терапевтическому успеху. Сейчас я хотел бы обратиться к данным исследований, чтобы выявить эмпирические факты, подтверждающие эти тезисы.
Во-первых, важно признать, что они чрезмерно упрощают вопрос. Достаточно вспомнить о защитных механизмах, часть из которых ведут к избеганию ответственности (таких, как «невинная жертва», экстернализация или потеря контроля) и являются дезадаптивными, в то время как другие (имеющие значительное социальное подкрепление, как вера в благодать или божественное провидение) могут служить полезную службу. С другой стороны, некоторые индивиды могут брать на себя ответственность сверх меры, слишком открыто и без достаточных внутренних ресурсов для преодоления сопутствующей
Вредит ли избегание ответственности психическому здоровью?
Ни «ответственность», ни «свобода», ни «воля» отдельно не изучались, поэтому не так просто найти в научных исследованиях свидетельства того, что избегание ответственности вредит психическому здоровью. Компьютерный поиск не обнаружил вообще никаких эмпирических исследований, имеющих отношение к этой теме. Термин «ответственность» отсутствует в формальных нозологических категориях, так же, как концепции избегания или принятия ответственности – в исследованиях психотерапевтического процесса. Поэтому я стал искать косвенные литературные данные и задался вопросом о существовании исследований, имеющих хотя бы потенциальное отношение к теме ответственности. Самый релевантный конструкт, обсуждавшийся в главе 4, – это локус контроля.* Внешний локус контроля может рассматриваться как дефицит принятия ответственности. Если избегание ответственности «плохо» для психического здоровья, тогда следует ожидать, что внешний локус контроля положительно коррелирует с аномальным психическим функционированием. Я нашел исследования, демонстрирующие, что у экстерналов по сравнению с интерналами имеется большее чувство неадекватности, больше расстройств настроения; больше напряженности, тревожности, враждебности и замешательства; они меньшего достигают, менее политически активны и более внушаемы; они обладают менее развитым воображением, более фрустрированы и испытывают больше опасений". Шизофренические пациенты со значительно большей вероятностью оказываются экстерналами, чем интерналами. Среди психиатрических пациентов с тяжелыми расстройствами относительно чаще встречаются экстерналы, чем среди умеренно нарушенных".
* Вспомним, что на поверхностном уровне локус контроля оценивает, принимает ли индивид персональную ответственность за свое поведение и жизненные переживания или же верит, что происходящее с ним не связано с его собственным поведением и потому находится вне его личного контроля. Индивиды, принимающие ответственность, рассматриваются как имеющие «внутренний» локус контроля, отвергающие ее – «внешний» локус контроля.
Особенно часто концепция локуса контроля использовалась при исследовании депрессии, поскольку даже неопытному наблюдателю очевидная беспомощность и фатализм депрессивных пациентов внушают мысль, что эти пациенты потеряли веру в свою способность действовать в собственных интересах и влиять на мир своих переживаний. Многими авторами показано, что депрессивные индивиды имеют внешний локус контроля, и когда происходит крах их представлений о связи между поведением и его результатом, у них формируется острое ощущение беспомощности и безнадежности.
Основная теория депрессии связана с моделью «наученной беспомощности», разработанной Мартином Зелигманом, в которой постулируется, что различные компоненты депрессии (аффективный, когнитивный и поведенческий) являются последствиями рано усвоенного представления, что результаты (то есть награды и наказания) находятся вне собственного контроля. Человек, пришедший к выводу об отсутствии причинно-следственной связи между поведением и его результатами, не только перестает эффективно действовать, но также начинает проявлять признаки депрессии. Изложенная в экзистенциальных понятиях, данная модель означает простую вещь: люди, убежденные в отсутствии своей ответственности за происходящее с ними, могут жестоко расплачиваться за это. Избегая платы в виде переживания экзистенциальной тревоги, сопутствующей сознаванию ответственности, они, как утверждает Зелигман, могут развить в себе фатализм и депрессию.
Модель депрессии как наученной беспомощности родилась в лаборатории и основана на наблюдении, что экспериментальные животные, подвергнутые неотвратимому стрессу, потом становятся менее адаптивными в условиях стресса, которого можно избежать. Например, собаки, получившие удар электрическим током, которого никак нельзя было избежать, впоследствии менее способны избегать вполне отвратимого электрического удара, чем собаки, прежде получавшие удар, которого можно было избежать, или вовсе не получавшие удара током". Множество раз ученые пытались провести аналогичное лабораторное исследование на людях. Например, испытуемые подвергались воздействию неотвратимого шума, и при последующем тестировании, будучи помещены в человеческий аналог ящика «шатл» для экспериментов на животных, они совершали больше неудачных попыток уклониться от вполне отвратимого шума: либо они демонстрировали ухудшенные результаты в определенных тестах на решение проблем*".
Подобные результаты показывают, что после того, как индивиды
* Интересный концептуальный парадокс существует между двумя моделями депрессии – моделью наученной беспомощности и когнитивной моделью, описанной Аароном Беком (Aaron Beck). Согласно последней, депрессивный пациент характеризуется негативными ожиданиями и выраженной тенденцией брать на себя персональную ответственность за исход событий. Депрессивные пациенты обвиняют себя за события, несомненно находившиеся вне их контроля (например, психотические депрессивные больные могут винить себя в войне или естественной катастрофе). В превосходном обзоре Линн Абрамсон и Гаролд Закайм (Linn Abramson amp; Harold Sackeim) обсуждают этот пока не разрешенный парадокс.
Суммируем: исследования локуса контроля, широко применяемого психологического фактора, концептуально соотносимого с понятиями принятия и отвержения ответственности, свидетельствуют о том, что избегание ответственности (внешний локус контроля) ассоциировано с некоторыми формами психопатологии, особенно с депрессией. Лабораторная парадигма депрессии как наученной беспомощности дополнительно подтверждает это.
Что говорят нам исследования об источнике индивидуальной позиции по отношению к контролю ответственности? Имеются некоторые данные, указывающие на то, что характер локуса контроля обусловлен ранним семейным окружением: последовательное, теплое, внимательное и чуткое окружение создает предпосылки для развития внутреннего локуса контроля, в то время как непоследовательная, непредсказуемая и относительно неблагоприятная среда (более характерная для низших социоэкономических классов) порождает ощущение личной беспомощности и способствует формированию внешнего локуса контроля. Порядок рождения также значим: первенцы более склонны становиться интерналами (возможно, потому, что они гораздо чаще оказываются в позициях ответственности за домашние дела и собственное поведение, и им чаще поручают присматривать за младшими детьми).
Повышает ли психотерапия сознавание ответственности? Помогает ли это?
В нескольких исследовательских программах изучалась связь между эффектом терапии и смещением локуса контроля. Джон Джиллис и Ричард Джессо (John Gillis amp; Richard Jessor) показали, что у госпитализированных пациентов, состояние которых улучшилось, локус контроля сместился в интернальную сторону. П.С. Дуа (P.S. Dua) сообщает, что программа бихевиоральной терапии в популяции делинквентных подростков привела к смещению локуса контроля извне вовнутрь. Стефан Новик и Джарвис Бернес (Stefan Novick amp; Jarvis Bernes) показали возрастание интернальности локуса контроля у депривированных городских подростков в результате проведенного с ними в летнем лагере тренинга эффективности. В нескольких исследованиях, проведенных с участниками инкаунтер-групп, обнаружено, что групповой опыт способствовал увеличению интернальности локуса контроля. К сожалению, все эти исследования были недостаточно строго спланированы, в них либо вовсе не использовались контрольные группы, либо использовался «внетерапевтический» контроль, не позволяющий учесть эффекты Готорна. Кроме того, результаты носят характер корреляции, и остается неизвестным, то ли состояние пациента улучшилось благодаря смещению локуса контроля, то ли локус контроля сместился благодаря улучшению состояния.
Другой исследовательский подход был основан на изучении субъективных отчетов пациентов после завершения терапии. В ответ на вопрос о том, какие аспекты терапии они нашли наиболее полезными для себя, пациенты часто называли обнаружение и принятие персональной ответственности. В исследовании двадцати пациентов, успешно завершивших групповую терапию, мы с коллегами использовали состоящий из 60 пунктов тест Q-сортировки,* оценивающий «механизмы изменения» в терапии. Эти шестьдесят описаний были составлены исходя из двенадцати категорий «лечебных факторов» (каждая описывалась пятью утверждениями): 1) катарсис; 2) понимание себя: 3) отождествление – имеется в виду с другими участниками группы, кроме терапевта; 4) реорганизация семейного статуса; 5) постепенное внушение надежды; 6) универсальность, то есть обнаружение того, что у других есть сходные проблемы; 7) групповая сплоченность принятие другими; 8) альтруизм – полезность для других; 9) предложения и советы; 10) межличностное научение на «входе» – узнавание индивидом того, как его воспринимают другие; 11) межличностное научение «на выходе» – совершенствование навыков межличностных отношений; 12) экзистенциальные факторы.