Госпитальная педиатрия
Шрифт:
1) начальный период;
2) олигоанурический период;
3) полиурический период;
4) период выздоровления.
Хроническая почечная недостаточность постепенно развивается в результате прогрессирующей необратимой утраты функционирующей паренхимы.
Диагностируется у детей с заболеваниями органов мочевыделитрельной системы при сохранении у них в течение 3–6 месяцев и снижении клубочковой фильтрации меньше 20 мл/мин, увеличении уровня сывороточного креатинина, мочевины. Свыше 50 болезней проявляются поражением почек и приводят к хронической почечной недостаточности, для которой характерно
19. Клиническая картина острой почечной недостаточности
Клиника– Начальный период характеризуется симптомами основного заболевания (отравление, шок болевой, анафилактический или бактериальный), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием. В первые сутки можно обнаружить снижение диуреза (менее 500 мл/сут), т. е. начинается период олигурии, анурии, изменяется гомеостаз. В плазме повышен уровень креатинина, мочевины, остаточного азота, сульфатов, фосфатов, магния, калия, снижен уровень натрия, хлора, кальция.
Адинамия, снижение аппетита, появляется тошнота, рвота, в первые дни можно наблюдать олигурию, анурию. При нарастании азотемии уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л, при нарастании ацидоза, гипергидратации и эктролитных нарушений наблюдаются мышечные подергивания, заторможенность, сонливость, появляется одышка изза ацидоза, отека легких, ранняя стадия которого определяется рентгенологически. Характерны изменения со стороны сердечнососудистой системы: тахикардия, расширение границ сердца, при аускультации появляются глухие сердечные тоны, систолический шум на верхушке, шум трения перикарда. Нарушение сердечного ритма развивается в результате гиперкалиемии, что может быть причиной смерти. При гиперкалиемии на ЭКГ регистрируется высокий, остроконечный зубец Т, расширен комплекс QRS, снижен зубец R. Блокада сердца и фибрилляция желудочков могут привести к остановке сердца. Анемия развивается во все периоды острой почечной недостаточности. Для периода олигурии, анурии характерно появление лейкоцитоза.
Могут возникать жалобы на боли в животе, увеличение печени, происходит симптомы острой уремии. Смерть при острой почечной недостаточности развивается на фоне уремической комы, изменения гемодинамики, сепсиса. При острой почечной недостаточности появляется гипоизостенурия.
Олигоанурический период проявляется быстрым (в течение нескольких часов) снижением диуреза до 100–300 мл/сут с низким удельным весом мочи не более 1012, продолжается 8—10 дней, постепенным нарастанием слабости, анорексией, тошнотой, рвотой, зудом кожи. При неограниченном введении жидкости и соли возникают гиперволемия, гипертензия; могут появиться периферические отеки и отек легких.
Быстро повышается гиперазотемия (до 5–1 5 ммоль/сутмочевины, креатинина более 2 ммоль/л), выраженный ацидоз, гиперкалиемия (до 9 ммоль/л), гипонатриемия (ниже 115 ммоль/л) обусловливают уремическую кому. Кровоизлияния, желудочно-кишечные кровотечения, снижение гемоглобина, лейкоцитов до 2,0 X 109/л. Цвет мочи красный из-за макрогематурии, протеинурия обычно небольшая – достигает 9 %.
Период выздоровления продолжается около 1 года и проявляется постепенным восстановлением ренальных функций.
При лечении перитонеальным диализом и гемодиализом
20. Преренальная и ренальная почечная недостаточность
Преренальная острая почечная недостаточность. Этиология. К нарушению почечного кровотока приводит дегидратация, гиповолемия, гемодинамические нарушения.
Диагноз преренальной ОПН устанавливается на основании уровня натрия в моче менее 15 мэкв/л, экс-кретируемой фракции натрия (30Na) меньше 1 %. ЭФ-Na = (Na + мочи / Na + плазмы) /(креатинин мочи / / креатинин плазмы). 100 %. Индекс почечной недостаточности (ИПН) < 1 %, ИПН = Na + мочи / (креатинин мочи / креатинин плазмы). 100 %. Отношение мочевина мочи /мочевина плазмы > 10, креатинин мочи / креатинин плазмы > 40, осмолярность мочи > 500 мос-моль/кг. Уровень калия в моче – не менее 40 мэкв/л. Регидратационная терапия увеличивает диурез и ОЦК. СКФ увеличивается при улучшении сердечной деятельности.
Лечение преренальной ОПН направлено на восстановление перфузии и функции почек.
1. Катетеризацию вены назначают для введения лекарственных средств. Иногда необходим мониторинг ЦВД.
2. Восстанавливают ОЦК.
3. Если после восстановления ОЦК сохраняются олигурия, анурия, назначают маннитол – 20 %-ный раствор в дозе 0,5 г/кг, внутривенно в течение 10–20 мин, а в последующем диурез должен увеличиться на 6 мл/кг, если этого не происходит, введение маннитола прекращают.
4. После восстановления ОЦК вводят пробную дозу фуросемида, 1 мг/кг внутривенно.
5. Если сохраняется значительная олигурия или анурия, необходимо исключить паренхиматозную или постренальную ОПН.
Ренальная (паренхиматозная) ОПН
Этиология. Длительное выраженное снижение почечной перфузии в анамнезе говорит об остром канальциевом некрозе. Другими причинами паренхиматозной острой почечной недостаточности может быть гломерулонефрит, злокачественная артериальная гипертония, гемолитикоуремический синдром, уратная нефропатия и васкулит.
Оценивают функцию почек.
Для паренхиматозной ОПН характерны следующие признаки:
1) отношение креатинин мочи/креатинин крови < 20;
2) осмолярность мочи ниже 350 мосмоль/кг;
3) уровень натрия мочи выше 40 мэкв/л, ЭФNa > 3 %, ИПН > 1 %;
4) сцинтиграфия почек оценивает почечный кровоток, функцию почек, также с помощью этого метода можно исключить кортикальный некроз почек, УЗИ позволяет исключить обструкцию мочевых путей.
Необходимо следить за уровнем глюкозы в крови с помощью экспрессметода, подготовить все для гемодиализа. Экстренный гемодиализ показан, если уровень калия в плазме больше 7,5 мэкв/л и не эффективны предыдущие мероприятия. Ацидоз обычно снижается при введении глюкозы. Можно назначать для введения бикарбонат, цитрат, лактат в дозе 1–3 мэкв/л. Но нужно помнить, что 1 мэкв/л содержит 1 мэкв/л натрия и калия. Лечение тяжелого ацидоза затруднено из-за гипергидратации, показан гемодиализ.