Госпитальная терапия: конспект лекций

Мостовая О. С.

Однако все большее диагностическое значение приобретают методы количественного определения форменных элементов осадка мочи: Каковского—Аддиса (в норме лейкоцитов до 4 млн эритроцитов – до 1 млн, цилиндров – до 2 тыс. за 24 ч), Амбюрже (в норме лейкоцитов до 2000, эритроцитов – до 1400, цилиндров – до 20 за 1 мин), Нечипоренко (в норме лейкоцитов до 2500, эритроцитов – до 1000, цилиндров – до 20 в 1 мл свежевыпущенной мочи).

Соотношение абсолютного числа эритроцитов и лейкоцитов в осадке мочи при пиелонефрите резко меняется в сторону значительного преобладания лейкоцитов в 10–20 раз.

При хроническом пиелонефрите в моче появляются клетки Штенгеймера—Мальбина: большие лейкоциты, с броуновским

движением гранул цитоплазмы, появляющиеся при понижении осмотических свойств мочи (удельного веса ниже 10–14), окрашивающиеся генцианвиолетом и сафронином в голубой цвет, «активные» лейкоциты: измененные лейкоциты, обладающие броуновским движением протоплазмы, выявляющиеся при окраске 1 %-ным водным раствором метиленового синего с добавлением дистиллированной воды.

Подчеркивается диагностическое значение увеличения количества «активных» лейкоцитов и клеток Штенгеймера– Мальбина (до 40 %), бактериурии (микробное число более 100 тыс. на 1 мл мочи), нитрит-теста (при микробном числе более 100 тыс. ЕД микробы разлагают нитриты мочи, при добавлении сульфаниловой кислоты и L-нафтиламина появляется красное окрашивание), колориметрического ТТХ-теста (под действием дегидрогеназ микробов трифенилтетразолит хлорид восстанавливается в красный нерастворимый трифенилформазан в течение 4—10 ч при температуре –37 °C), провокационного преднизолонового теста (больной собирает в стерильную посуду среднюю порцию мочи – контрольную, затем в вену медленно вводится 30 мг преднизолона в 10 мл физиологического раствора и собирается средняя порция мочи трижды с часовыми интервалами и через 24 ч; при хроническом пиелонефрите количество лейкоцитов, бактерий увеличивается вдвое появляются «активиные» лейкоциты, хотя бы в одной порции), антибиотикограммы.

Особо следует остановиться на микроскопии туберкулеза почек (микроскопия мазков, окрашенных по Цилю, посев мочи на специальные среды – метод Прейс и Школьниковой, биологический метод).

При подозрении на односторонний процесс необходимо проводить исследование мочи, раздельно взятой из каждой почки специальными катетерами.

Большую роль в диагностике хронического пиелонефрита играют рентгенологические методы исследования: обзорная рентгенография и томография (характеризуют положение, величину и форму почек), экскреторная и ретроградная пиелография (уменьшение концентрационной и выделительной способности почек, спазмы, аномалии, деформации лоханок, чашечек), пневмопиелография (для распознавания неконтрастных камней), почечная ангиография (выявляет нарушение сосудистой архитектоники – артерий и вен).

Для определения сохранности функции, и паренхимы почек, особенно при одностороннем процессе, применяют радиоиндикационные методы – ренография (гиппураном йод 131) и сканография (с помощью неогидрида Hg 203).

Пункционная биопсия в случае пиелонефрита в связи с очаговостью процесса может не дать информации. О поражении почек может свидетельствовать хромоцистоскопия.

Лечение. Чаще всего терапия пиелонефрита консервативная, однако при гнойном характере острого пиелонефрита, возможно, потребуется оперативное вмешательство. Консервативное лечение складывается из режима, диеты, применения антибиотиков, а также различных препаратов, стабилизирующих функцию почек и организма больного в целом.

При остром пиелонефрите показан строгий постельный режим. В питание должны употребляться продукты, содержащие оптимальное количество белков, жиров и углеводов.

В острый период необходимо чередовать белковую и растительную пищу. При выраженной интоксикации необходимо обильное питье.

Лечение хронического пиелонефрита складывается из воздействия на инфекцию (этиотропное) при первичном пиелонефрите и на устранение той или иной

причины при вторичном пиелонефрите, патогенетические механизмы и лечения осложнений.

Наиболее эффективным является лечение после определения антибиотикограммы.

Проводится непрерывное (не менее 2 месяцев) лечение антибактериальными препаратами.

Сразу при поступлении назначаются антибиотик, сульфаниламидный или нитрофурановый препарат. Через 1—10 дней препараты меняют, лечение проводят до стойкого исчезновения лейкоцитурии и бактериурии.

Как только обострение ликвидировано, проводят в течение 4–5 месяцев прерывистое лечение одним из антибактериальных средств: препарат дают 7 дней, затем делают перерыв на 8—10 дней, или препарат дают 10 дней с интервалом в 15–20 дней, или препарат дают 15 дней, интервал делают на 15 дней, затем назначают вновь противомикробную терапию.

Длительность лечения и интервалов определяется клиническими симптомами и лабораторным контролем. Следует указать, что при пиелонефрите, развившемся у больного хроническим тонзиллитом, наиболее эффективны антибиотики пенициллинового ряда, при инфекции гениталий у мужчин и женщин применяются антибиотики широкого спектра действия (см. табл. 12).

При наличии грамотрицательной флоры хорошие результаты дает лечение налидиксовой кислотой (неграм, иевиграмон – 1,0 г по 4 раза в сутки в течение 7 дней, но ее препараты следует назначать реже, чем другие средства (в 2 раза)). Из сульфаниламидных препаратов применяются этазол (1,0 г по 4 раза – 10 дней), солафур (0,1 г 3 раза), сульфаниламиды пролонгированного действия. Также курсами проводят лечение фуразолидоном, фурадонином, фурагином (0,1 г 4 раза в день).

Необходимо подчеркнуть, что до начала лечения следует определить функцию почек.

Длительную антибактериальную терапию целесообразно проводить при клубочковой фильтрации не ниже 30 мл/мин или же при содержании остаточного азота в сыворотке крови не более 70 мг. Показателем эффективности препарата после недельного лечения является уменьшение микробного числа до 10 000 в 1 мл мочи.

Уменьшить вирулентность микрофлоры и увеличить эффективность антибактериальных средств можно путем изменения реакции мочи каждые 10–14 дней.

Уменьшить реакции рН помогают ощелачивающая пища, лимоннокислый натрий (10 г в сутки), щелочные минеральные воды.

Некоторым антибактериальным действием обладает бензойнокислый натрий (4–6 г в сутки), которого много в клюкве и толокнянке.

Патогенетическая терапия должна быть направлена на повышение реактивности организма, улучшение оттока мочи, нормализацию АД.

Для активизации иммунобиологический реактивности используют -глобулин, аутогемотерапию, переливание крови, вакцинотерапию (лечение аутовакциной проводят на протяжении 30–40 дней по 0,1 мл подкожно или по 0,2–0,3 мл через каждые 2 дня), стафилококковый анатоксин (0,1–0,3—0,5–0,7—1,0–1,2—1,7–2,0 мл через каждые 3 дня).

Нормализовать отток мочи помогают мочегонные травы (толокнянка, плоды можжевельника, полевой хвощ, лист ортосифона – почечный чай, лист брусники), спазмолитики (папаверин, но-шпа и др.). При наличии препятствия току мочи показано оперативное лечение.

При сопутствующей заболеванию гипертензии показаны препараты раувольфии – изобарин, допегит, гемитон, салуретики, антагонисты альдостерона.

Профилактика и прогноз. Профилактика пиелонефрита складывается из первичных и вторичных мероприятий. К первичной профилактике можно отнести, прежде всего, лечение заболеваний, которые могут привести к развитию пиелонефрита: очаговых инфекций, урологических заболеваний (таких как мочекаменная болезнь, аденома простаты, а также любые заболевания, сопровождающиеся нарушением оттока мочи из почки), оздоровительные мероприятия.