Групповая терапия восстановления после травмы: второй этап. Руководство для специалистов
Шрифт:
Эти данные вкупе с многочисленными клиническими наблюдениями позволили расширить представления о последствиях длительного и неоднократного межличностного насилия в долгосрочной перспективе. Джудит Герман (Herman, 1992) сформулировала понятие комплексного ПТСР для обозначения трех серьезных проявлений, которые часто упоминаются в литературе и которые наблюдаются в клинической практике, но не могут быть выражены простым диагнозом ПТСР. Во-первых, эти люди страдают от комплексных, устойчивых симптомов, чаще всего – соматизации, диссоциации и аффективной дисрегуляции (van der Kolk et al., 1996). Во-вторых, наблюдаются характерные изменения личности, в том числе сложности в отношениях, нарушения самоидентификации. В-третьих, они оказываются менее защищенными от повторного причинения вреда – со стороны других людей или даже самих себя.
Исследователи (van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, and Spinazzola, 2005) предложили ввести понятие «неуточненное психическое расстройство, связанное с экстремельным стрессом» для обобщения разнообразной симптоматики, обусловленной
Сюда относятся нарушения в следующих сферах:
1) регуляция аффекта и импульсов (склонность к самоповреждению, самоубийству, рискованное поведение);
2) внимательность и осознанность (так называемая диссоциация);
3) биологическая саморегуляция (так называемая соматизация – хроническая боль, конверсионные расстройства);
4) восприятие себя (чувство неполноценности, стыд);
5) представления об обидчике (идеализация, формирование искаженных убеждений);
6) отношения с окружающими (трудности с доверием, повторная виктимизация);
7) системы смыслов (чувства отчаяния, утрата твердых убеждений).
Опытные исследования, проводившиеся во время подготовки четвертого издания «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», подтвердили, что возникновение неуточненных психических расстройств, связанных с экстремальным стрессом сопряжено с ранним переживанием межличностной травмы, малым возрастом жертвы и длительностью воздействия травмирующих событий. Было установлено, что перечисленные симптомы проявляются в дополнение к ПТСР и в большей степени связаны с обращением за профессиональной помощью, чем непосредственно ПТСР (van der Kolk et al., 2005). Исследования с данными о гражданских и военных подтвердили, что неуточненные психические расстройства, связанные с экстремальным стрессом, чаще всего возникают после переживания травмы в раннем детстве (когда у ребенка формируется большое количество собственных способностей) и в результате межличностного насилия (Ford & Courtois, 2009). В «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» (Американская психиатрическая ассоциация, 1994) симптомы комплексного ПТСР указаны как признаки, сопутствующие ПТСР. В настоящее время ведутся споры о том, как наилучшим образом определить устойчивые последствия хронической межличностной травмы в пятом издании руководства (2013 год).
В любом случае, как бы ни классифицировались психические последствия, очевидно, что они широко распространены и носят долгосрочный характер. Помимо колоссальных страданий и боли, которые переживают сами жертвы и их близкие, высокий уровень межличностного насилия ассоциируется со значительными социальными и экономическими затратами. Ряд исследований показывает, что травмированные мужчины и женщины часто обращаются за медицинской и психиатрической помощью (Gillock, Zayfert, Hegel, & Ferguson, 2005; Stein, McQuaid, Pedrelli, Lenox, McCahill, 2000; Switzer et al., 1999), тем самым повышая нагрузку на систему здравоохранения. Пережившим травму и столкнувшимся с ПТСР людям трудно сохранять рабочее место и эффективно справляться с трудовыми обязанностями (Izutsu, Shibuya, Tsutsumi, Konishi, & Kawamura, 2008; Kimerling et al., 2009), что также негативно сказывается на экономике. Кроме того, существует множество свидетельств того, что психическая травма влияет на воспитание детей и приводит к передаче психической травмы от одного поколения к другому (Cohen, Hien, & Batchelder, 2008; Lauterbach et al., 2007; Noll, Trickett, Harris, & Putnam, 2009). Вот почему необходимо адекватное лечение, направленное на преодоление долгосрочных последствий межличностного насилия.
Психосоциальные методы лечения последствий межличностного насилия
На сегодняшний день большинство эмпирических исследований результатов терапии жертв межличностного насилия посвящено симптомам обычного ПТСР без каких-либо осложнений, которые часто наблюдаются у жертв длительного и неоднократного насилия. В этих ограниченных рамках психосоциальные методы лечения ПТСР, получившие наиболее весомые эмпирические подтверждения, – это когнитивно-поведенческая терапия, десенсибилизация и переработка движением глаз или ДПДГ (Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005; Resick, Monson, & Gutner, 2007). Согласно мета-анализу 26 исследований, проведенных с 1980 по 2003 год, авторы (Bradley et al., 2005) обнаружили, что 67 % клиентов, которые прошли один из этих краткосрочных психотерапевтических курсов, и 56 % тех, кто начал лечение (независимо от того, было оно завершено или нет), больше не соответствуют критериям ПТСР. Авторы анализа предупреждают, что обобщение результатов этих исследований ограничено исключительно клиентами, проходящими лечение, вследствие строгих критериев отбора и невозможности рассмотрения полисимптомных проявлений. Несмотря на то что другие подходы, такие как психодинамическая психотерапия, часто применяются при лечении жертв травмы, они менее поддаются эмпирическому исследованию, в связи с чем данные о результатах ограничены.
Когнитивно-поведенческая терапия
Существует несколько эффективных когнитивно-поведенческих методов лечения ПТСР, различных по степени применения поведенческих техник, таких как экспозиция, упражнения на расслабление, когнитивная реструктуризация. Три наиболее популярных подхода – это экспозиционная терапия, управление тревогой
Экспозиционная терапия
При лечении ПТСР экспозиционная терапия обычно подразумевает неоднократное столкновение с воспоминаниями о травме (экспозиция в воображении) и с ситуациями, связанными с травмой, которые вызывают нереальные страхи (экспозиция in vivo) (Zoellner, Fitzgibbons, & Foa, 2001). Экспозиция может быть постепенной (например, посредством систематической десенсибилизации) или имплозивной (так называемое погружение) (Solomon & Johnson, 2002). Постоянная экспозиция приводит к привыканию и снижению тревоги, связанной с раздражителями, ассоциирующимися с травмой. Некоторые подходы предполагают получение клиентом новой информации, которая несовместима с существующей в ПТСР конструкцией страха, что помогает изменить иррациональные представления об угрозе. Пример такого подхода – длительная экспозиция (Foa & Rothbaum, 1998). Длительная экспозиция включает две первичные сессии для сбора информации и планирования лечения, затем семь сессий, во время которых участница как можно ярче представляет себе травматические события и неоднократно описывает их вслух в настоящем времени. Делается аудиозапись, и домашнее задание включает ежедневное прослушивание описания, а также плановую экспозицию к вызывающим страх, но объективно безопасным ситуациям, чтобы стимулировать усвоение корректирующей информации.
Имеются обширные свидетельства эффективности длительной экспозиции и прочих подобных техник в снижении симптомов ПТСР (Keane et al., 2006; Nemeroff et al., 2006; Rothbaum, Meadows, Resick, & Foy, 2000), однако в реальных условиях эти методы лечения применяются психотерапевтами сравнительно редко (Cook, Schnurr, & Foa, 2004). Беспокойство вызывает высокий процент участников, прекративших лечение (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Gray, 2008). Более того, специалисты могут вполне обоснованно не хотеть применять экспозицию (которая по крайней мере временно повышает тревожность) в отношении участников с комплексной травмой, не обладающих навыками регуляции импульсов и аффекта, а также склонных к рискованному поведению, такому как злоупотребление алкоголем/наркотиками или самоповреждение.
Техники управления тревогой
Под техниками управления тревогой подразумевается ряд процедур, направленных на снижение тревожности, связанной с травмой, и сопутствующего аффекта, исходя из предпосылки, что патологическая тревожность – результат недостаточной способности справляться с ситуацией. Примеры таких техник включают БОС, упражнения на расслабление, дыхательные упражнения, управляемый внутренний диалог, переключение внимания, обучение социальным навыкам, управление гневом (Keane et al., 2006; Solomon & Johnson, 2002). Стресс-прививочная терапия – это программа управления тревогой, наиболее часто применяемая в лечении ПТСР. Программа, основанная на работе Мейхенбаума, была адаптирована (Kilpatrick, Veronen, Resnick, 1982) для взрослых жертв изнасилования. Она включает в себя ряд компонентов, в том числе обучение, расслабление, контроль дыхания, ролевые игры, когнитивную реструктуризацию, скрытое обусловливание, остановку мыслей. Ряд эмпирических исследований свидетельствует об эффективности стресс-прививочной терапии и других техник управления тревогой для снижения симптомов ПТСР, хотя эффект от них менее выражен и постоянен, чем от методов терапии, основанных на экспозиции (Foa, 1997; Nemeroff et al., 2006; Zoellner et al., 2001).
Когнитивные подходы
Когнитивные модели ПТСР исходят из того, что основная проблема заключается в неспособности жертвы «переработать» травму, вследствие чего возникает дистресс при столкновении с внутренними и внешними раздражителями, и жертва стремится избежать напоминаний о травме. Когнитивная терапия помогает клиентке справиться с травматическими воспоминаниями и сопутствующими негативными мыслями и ожиданиями (Tucker & Trautman, 2000). Когнитивная процессинговая терапия (Resick & Schnicke, 1993), изначально разработанная для женщин с ПТСР, возникшим в результате изнасилования, совмещает элементы экспозиционной терапии, техник управления тревогой и когнитивной терапии. После первичной подготовки участницы сессии экспозиционной терапии включают запись и перечитывание описания травматических событий. Элемент когнитивной терапии заключается в работе с ключевыми когнитивными искажениями, вызванными травматическими событиями. Когнитивная процессинговая терапия затрагивает пять сфер, часто нарушенных в результате травмы: безопасность, доверие, власть и контроль, самооценка, близость. Исследовательская литература не столь обширна, как в отношении поведенческих методов лечения, однако ряд исследований подтверждает эффективность когнитивной терапии ПТСР (Resick, 2001). Одно крупное исследование когнитивной процессинговой терапии показало результаты, сравнимые с результатами длительной экспозиции. При этом были получены более высокие оценки по определенным показателям, связанным с чувством вины (Resick, Nishith, Weaver, Astin, & Feuer, 2002). Предпринимались попытки адаптировать когнитивную процессинговую терапию для других участников, переживших травму, включая жертв сексуального насилия в детском возрасте, и первые исследования показали хороший результат (Chard 2005; House, 2006).