Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций
Шрифт:
4. этической – о снижении значимости и авторитета медицинских работников из-за ВБИ, возникающих при оказании медицинской помощи.
Инфекционные болезни – одна из наиболее трудных и обширных проблем медицины, а среди инфекций особое место и до сих пор исключительную актуальность во всех странах мира, в том числе и в Республике Беларусь, приобрела проблема ВБИ. Оценивать значение ВБИ необходимо с трех точек зрения: с точки зрения патологии, социально-экономической и этической (моральной). Первое и наиболее важное значение для медицинских работников это оценка ВБИ с точки зрения патологии, т. е. того вреда, который наносят эти болезни здоровью и жизни людей. Сюда включаются такие показателю как заболеваемость, смертность, летальность, инвалидизация. увеличение сроков нахождения больных в стационарах и т. п. По данным ВОЗ, частота возникновения ВБИ колеблется от 3% до 20% у стационарных больных с различными заболеваниями. ВБИ регистрируются во всем мире. Примерно 1% населения и более в разных странах мира ежегодно заболевают ВБИ. Наслаиваясь
В развитых странах ВБИ возникают у 5–12% госпитализированных больных и каждый 12-й летальный случай, наблюдающийся в больнице происходит в результате развития ВБИ у пациентов. Однако в разных странах имеются значительные колебания заболеваемости ВБИ. В Швеции и Англии ВБИ отмечаются соответственно у 6% и 7–10% больных, в 90-х годах в Германии их частота варьировала от 3,6 до 6,3%, в Испании – от 3,9 до 9,9%. во Франции – у 6,7%, в Норвегии – у 6,3%, в США – у 5,7% больных (Республиканская Программа профилактики внутрибольничных инфекций на 1999–2005 г.г.). В лечебных учреждениях бывшего СССР ВБИ ежегодно возникали у 5 млн. (7,1%) больных (Денисов И. Н., 1991).
В современных условиях, несмотря на разработку определенных профилактических мер, имеет место занос инфекционных заболеваний в лечебные учреждения и их распространение в стационарах. Особенно опасен занос возбудителей острых кишечных инфекций в родильные дома, детские стационары. До сих пор наблюдается вынос возбудителей инфекционных болезней за пределы больниц. Много сложностей в системе профилактики парентеральных гепатитов. Чрезвычайно остро стоит проблема профилактики гнойно-септических заболеваний, особенно в стационарах хирургического профиля. По современным данным, в среднем 10–15% хирургических вмешательств сопровождается гнойно-септическими осложнениями (нагноение ран, перитониты, абсцессы, сепсис и т. д.). Обращает на себя внимание высокая частота ВБИ в отделениях недоношенных новорожденных, интенсивной терапии, в стоматологической практике. Известно, что в стационарах для хронических больных, ВБИ развиваются в среднем у 11% больных, у больных политравмой – до 50%. сахарным диабетом – до 41° о, хроническим алкоголизмом – до 31 %, при операциях на легких – до 25%. на толстой кишке – до 23%, на поджелудочной железе – до 26%. Заболеваемость сепсисом и летальность от него достигли доантибиотического периода.
Распространение ВБИ привело к увеличению показателей летальности у стационарных больных. ВБИ являются причиной смерти у 4–7% больных, умерших в стационаре, и основной причиной летальных исходов после оперативных вмешательств. Показатели смертности и летальности при ВБИ превышают аналогичные показатели при раке и травмах.
В Республике Беларусь, как и в других государствах, проблема ВБИ очень актуальна особенно в родовспомогательных, хирургических, травматологических, ожоговых и других стационарах, в которых постоянно возникают ГСП. В г. Минске с 1973 по 1993 г. частота ГСИ выявлена у 19% новорожденных (М. И. Римжа с соавт., 1997.). Среди детей грудного возраста (0–12 месяцев), находившихся на лечении в детском хирургическом центре, ГСИ регистрировались у 39,9%, летальность при которых составила 2,3% (М. И. Римжа, 1996.). Однако при проведенном полном анализе установлено, что число умерших среди детей составило 23,6%, т. е. почти каждый 4 ребенок умер после присоединения ГСИ (Республиканская Программа профилактики внутрибольничных инфекций на 1999- 2005 гг.). В последние годы некоторые ученые утверждают, что от ВБИ в развитых странах умирает столько же людей, сколько от всех инфекционных болезней вместе взятых (кроме гриппа, ОРВИ и гепатитов).
В Российской Федерации, по данным Г. Г. Онищенко (1998), наибольший удельный вес ВЫ! приходится на родильные дома – 46,4%, на амбулаторно-поликлинические учреждения – 15,6%, на хирургические стационары – 15,2%. В 1996 г. частота ГСИ у новорожденных составила 10,7 на 1000 родившихся живыми, а показатель послеродовых осложнений был равен 3,9%. С 1996 по 1999 г. было зарегистрировано более 500 очагов групповых заболеваний и вспышек ВБИ с числом заболевших более 7000 человек. Особую тревогу должна вызывать регистрация групповых заболеваний и вспышек вирусных гепатитов В и С, которые наиболее часто регистрируются в стационарах учреждений психоневрологического профиля,
Послеоперационные осложнения возникают у 5,7% больных после экстренных операций, в т.ч. в 10,4% случаев после аппендэктомий. в 14.3% – после холецистэктомий. Этому контингенту больных чаше приходится проводить различные многократные инвазивные лечебно-диагностические манипуляции, а поэтому увеличивается риск появления гнойно-септитческих постинъекционных осложнений. Они развиваются с частотой 1,0 на 100 000 инъекций в стационарах. 2,8 – в поликлиниках, 4,3 – немедицинскими работниками в домашних условиях. Больные хирургического профиля часто нуждаются во введении крови и препаратов ее, а поэтому у них увеличивается риск возникновения постгемотрасфузионных инфекций: гепатитов В, D и С, сифилиса, герпеса, цитомегаловирусной инфекции и других.
В травматологических отделениях при переломах трубчатых и других костей для остеосинтеза приходится часто применять на длительное время различные погружные и внеочаговые конструкции типа аппаратов Илизарова и другие, что резко увеличивает риск появления различных ГСИ. вызванных псевдо монадами, энтеробактериями, стафилококками, анаэробными микроорганизмами и др.
В урологических стационарах в результате катетеризации иногда контаминироованными возбудителями катетерами, а также из-за зараженных микроорганизмами мочевыделительных путей в 10–15% случаев возникают различные инфекционные осложнения в виде уретритов, циститов, пиелонефритов и других заболеваний.
В терапевтических отделениях и клиниках ВБИ возникают в результате слабой подготовленности многих медицинских работников различного профиля в плане настороженности, понимания важности тщательного проведения профилактики ВБИ. Это связано с тем, что до сих пор существует укоренившееся с прошлых времен ложное мнение с 40–50-х годов XX века в развитии учения об эпидемическом процессе Л. В. Громашевского, И. И. Елкина и других крупнейших эпидемиологов, что сапрофиты в инфекционной патологии играют незначительную роль. Поэтому в то время произошли резкие разграничения между инфекционными щ, гак называемыми, соматическими стационарами, в результате чего в последних придавалось и придается большое значение только классическим инфекциям (грипп ш другие ОРВИ, сыпной, брюшной и возвратный тифы, корь, эпидемический паротит, вирусные гепатиты, дизентерия, сальмонеллез и др.), а мало уделялось и уделяется внимания сапронозам. А ведь в настоящее время, с учетом последних данных инфектологии, бесспорно инфекционными болезнями являются пневмонии, бронхиты., бронхиальная астма инфекционно-аллергическая, гастриты острые и иронические, язвенная болезнь желудка и 12-псрстной кишки, хронические колиты, гепатиты, многие циррозы печени, пиелонефриты, гнойно-септические заболевания и многие другие глазные, лор-болезни и т. п. Поэтому к больным с такими заболеваниями необходимо относиться как к инфекционному больному и как к потенциальному источнику инфекции, хотя, как известно, до настоящего времени, в так называемых, соматических стационарах не предусмотрена изоляция таких больных в отдельные боксы или палаты. В большинстве, перечисленные гнойно-воспалительные заболевания вызываются возбудителями – сапрофитами такими, как стафилококки, энтеробактерии (кишечная палочка, энтеробактер, цитробактер, клебсиелла, протей и др.), псевдомонады, анаэробные клостридии перфрингенс, эдоматиенс, септикум, бактероиды и другие возбудители. Все перечисленные и многие не перечисленные сапрофиты – возбудители ВБИ – размножаются и накапливаются не только в организмах людей, но и в жидких лекарственных препаратах, в крови и препаратах крови, на поверхностях тела людей, предметов обихода, в почве, воде и на всех предметах окружающей обстановки и передаются людям – больным, медперсоналу, вызывая различные гнойно-воспалительные осложнения или заболевания, приводящие к летальным исходам. Учитывая изложенное, необходимо усиление и строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима во всех ЛПУ. Особого внимания заслуживают стационары занимающиеся трансплантацией органов и тканей.
В гематологических отделениях ВБИ возникают у больных в результате массивных гемотрансфузий, систематического и длительного назначения им большого числа лекарственных веществ, в том числе цитостатиков, резко снижающих иммунобиологические защитные силы организма.
В инфекционных стационарах возникновение ВБИ обусловлено поступлением явно инфицированных больных – потенциальных источников инфекции, что представляет опасность для находящихся на лечении пациентов и медицинского персонала. Особенно часто ВБИ возникают в результате неправильной верификации диагноза и госпитализации в одну палату или в один бокс больных с различными заболеваниями: краснуха и скарлатина, дизентерия и сальмонеллез и т. п.
Во всех случаях появления ВБИ, особенно гнойно-септического характера, назначаются в массивных дозах, часто бесконтрольно и без учета антибиотикограммы, а иногда и без достаточных оснований, различные виды антибиотиков, в том числе и широкого спектра действия. У таких больных развиваются дисбактериозы, кандидоз и др. осложнения. В последние годы наблюдается значительный рост обсемененности кандидами больных с хроническими заболеваниями дыхательных путей, половых органов и при других заболеваниях, а также зарегистрированы вспышки кандидозов в стационарах различного профиля, особенно в детских клиниках и отделениях, как ВБИ. Поэтому при назначении различных антибиотиков, особенно широкого спектра действия, необходимо назначать таким больным противогрибковые препараты, витамины, а также средства повышающие иммунные защитные силы организма (метилурацил, нуклеинат натрия, тималин, тимоген, Т-активин и др.).