Итоги № 26 (2013)
Шрифт:
Между тем во многих случаях медики могли бы побороться за жизнь пациента. Сейчас люди часто приходят в поликлинику, когда болезнь запущена. Но если бы ее можно было захватить на начальной стадии или предотвратить... «Вовремя поставленный онкологический диагноз перестает быть приговором, — говорит президент Российской ассоциации маммологов Надежда Рожкова. — Например, по нашим данным, двадцатилетняя выживаемость при раке молочной железы, обнаруженном на первой стадии, составляет 92 процента». В случае сердечно-сосудистых заболеваний и вовсе можно устранить факторы риска: ранняя профилактика поможет сохранить сосудистую стенку человека здоровой как можно дольше. «В 80-е годы прошлого века в Москве проводился масштабный эксперимент по профилактике ишемической болезни сердца, — рассказывает главный специалист по профилактической медицине Минздрава России Сергей Бойцов. — Были обследованы две группы мужчин в возрасте 40—59 лет: всего шесть с половиной тысяч человек. В одной группе проводилась многофакторная профилактика —
В Минздраве посчитали: нынешнюю ситуацию можно выправить. Если сегодня от болезней системы кровообращения умирают 727 человек на 100 тысяч населения, то к 2020 году этот показатель можно уменьшить до 551. Количество смертей от онкозаболеваний тоже планируется снизить — с 201 до 190 на 100 тысяч населения. Нужно только вовремя выявить у людей, которые не считают себя больными, признаки заболеваний и факторы риска. И начать работать с ними. Вроде бы мысль здравая и логичная. Но эксперты ее критикуют. Почему?
Конечно, идея обследовать население, чтобы отделить больных от здоровых, отнюдь не нова. В начале ХХ века врачи пытались справиться с тремя большими проблемами — психическими заболеваниями, чахоткой и сифилисом. Тогда-то в Москве и появились первые диспансеры (от французского dispensaire, восходящего к латинскому dispenso — «распределяю»). В 1904 году открыли туберкулезный диспансер, венерологическое учреждение этого типа появилось в 1921-м, а в 1924-м в Москве распахнул свои двери первый в мире диспансер по лечению психических заболеваний. Тогда же, в 20-е, в советской России впервые попытались провести масштабную диспансеризацию трудящихся — врачи осмотрели десятки тысяч человек. Диспансеризацию больших групп населения проводили в нашей стране и в 80-е. По плану XII пятилетки в перспективе к 2000 году должны были обследовать всех поголовно жителей СССР. Диспансеризация должна была стать ежегодной и всеобщей. Однако в стране тогда закончились деньги, и эта амбициозная задача сошла на нет. 10 лет назад в России проводили тотальную детскую диспансеризацию. «Однако и она успехов не принесла, — говорит профессор Высшей школы экономики, член Общества специалистов доказательной медицины Кирилл Данишевский. — Если, конечно, не считать результатом констатацию факта, что у нас все дети больны».
Не доказан — не скрининг
Проблема в том, что тотальный скрининг для выявления относительно редких заболеваний дорог и неэффективен. При таком поголовном исследовании неминуемо множество ошибок. К тому же непонятно, способна ли система здравоохранения переварить такое количество выявленных больных, если она не справляется с теми, что уже есть. «Рискну показаться циничным, но все же спрошу: какая польза выявлять у женщин рак молочной железы, если государство сейчас не предоставляет нужных лекарств в достаточном количестве тем, у кого его уже нашли?» — задается вопросом заместитель председателя формулярного комитета РАМН Павел Воробьев. «От тотальных профилактических осмотров давно отказались в Канаде, США, Австралии и многих европейских странах, — рассказывает президент российского Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов. — Там перешли к прицельным профилактическим скринингам: проверяют людей из групп риска на конкретные заболевания, для которых существуют эффективные схемы лечения». Недавний пример — история Анджелины Джоли. Поводом пройти скрининг стала для нее семейная история рака. Однако, поскольку превентивная мастэктомия, которую она сделала, не гарантирует благополучного исхода, споры остаются. «Даже страны с самым благополучным здравоохранением не тратят деньги на поголовные тестирования населения, — говорит президент Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Владимир Митьков. — Например, Япония, где серьезной проблемой является рак печени, не может позволить себе тотальное ультразвуковое обследование населения на это заболевание. Вместо этого проводится скрининг в группе риска». Пожалуй, единственной страной, проводящей тотальные проверки населения, является Великобритания. Но и у нее в списке исследований совсем не 20, а всего несколько позиций. Причина понятна. Все скрининги проходят cерьезную экспертизу в британском National Institute for Health and Care Excellence — самом известном экспертном учреждении такого рода в мире. И эффективность удается доказать для немногих обследований. «А вот данных о неэффективных скринингах и профилактике предостаточно, — говорит Василий Власов. — Например, несколько лет назад датские ученые опубликовали систематический обзор 16 рандомизированных («слепых») клинических испытаний, в которых в общей сложности участвовало почти 183 тысячи человек. Результаты показали, что регулярное прохождение периодических клинических осмотров людьми до 65 лет, у которых не было никаких симптомов болезней, не снижало ни общей смертности, ни смертности от отдельных заболеваний».
Какое дело до споров экспертов нам с вами? В конце концов, даже если это не очень эффективно, нас будут обследовать,
«В нашу ассоциацию никто не обращался по поводу оценки эффективности тотального ультразвукового исследования органов брюшной полости для выявления рака, — говорит Владимир Митьков. — Могу сказать, что в принципе в самом анализе нет ничего плохого. У кого-то он выявит камни в желчном пузыре, у кого-то другие проблемы. Могут случайно найти и рак. Но я бы не стал рассчитывать на то, что такой скрининг кардинально изменит картину с выявляемостью онкозаболеваний».
Бумажная правда
Конечно, не все в списке обследований плохо. Эксперты хвалят толковую анкету-опросник, радуются, что Минздрав решил провести проверки на рак прямой кишки и шейки матки. «Эффективность этих двух исследований для ранней диагностики злокачественных новообразований доказана», — говорит Данишевский. Но вот повальное снятие электрокардиограммы у людей, чувствующих себя здоровыми, может принести больше вреда, чем пользы. «Негативные изменения в сердце могут пропустить, а здорового человека отправить на исследования, которые ему вовсе не нужны, — говорит Василий Власов. — Такое было 60 лет назад, когда летчиков впервые отбирали в космонавты. На основании ЭКГ десятки здоровых людей забраковали из-за особенностей сердца, которые были абсолютно доброкачественными». Клинический анализ крови для диспансеризации эксперты тоже считают анахронизмом. «Конечно, он неоценим, когда человек приходит к врачу с клиническими симптомами. Например, с его помощью можно понять, какая инфекция вызвала температуру — вирусная или бактериальная. Но в случае тотального исследования он вызовет больше вопросов, чем даст ответов, — считает Кирилл Данишевский. — В конце концов, всеобщий скрининг проводится вовсе не для того, чтобы выяснить, что человек подхватил ОРЗ». Такие же сомнения одолевают экспертов в связи с повальным определением уровня глюкозы. Он может меняться и у здоровых людей. «Известно, что не менее чем у 30 процентов тех, у кого при обследовании нашли повышенный уровень глюкозы, он впоследствии нормализовался сам по себе, — говорит Василий Власов. — Их не надо было лечить, ведь диабета у них не было».
Однако самые большие сомнения в перспективах российской диспансеризации возникают, когда понимаешь, кому доверено ее проводить. «Я не раз предлагал Минздраву сделать ответственными за диспансеризацию профильные федеральные медицинские центры, — рассказывает директор Российского научного центра им. Н. Н. Блохина академик РАН и РАМН Михаил Давыдов. — Логика ясна: кто может лучше знать особенности диагностики и профилактики рака, чем онкологи? Кто лучше знает особенности сердечно-сосудистых заболеваний, чем кардиологи? Они и должны наладить подготовку специалистов для обследования». Впрочем, все вышло совсем не так.
Анализы проводить будут узкие специалисты из районных поликлиник — их там и сейчас не хватает. А основными организаторами диспансеризации станут... те самые участковые терапевты, которым сегодня положено принимать по 26 человек в день. В реальности многие из них принимают гораздо больше народу, потому что поликлиники перегружены и кадров не хватает. Видимо, министерство решило, что лишних пациентов, пришедших на диспансеризацию, они до кучи не заметят. «Гляжу и удивляюсь, — сказал один из медиков. — Они что, в самом деле уверены, что участковым терапевтам нечего делать?» Даже по самым скромным подсчетам, среднему участковому терапевту придется принимать по два лишних человека в день. Точнее, 1,6—1,8 дополнительных посещений в смену. А ведь с человеком надо еще и поговорить...
О том, как это будет выглядеть на практике, можно судить по многочасовым очередям в поликлиниках, которые наблюдаются уже сейчас. «Специалистов в области ультразвуковой диагностики в России не хватает, — говорит Владимир Митьков. — Даже с совместителями укомплектовано чуть менее 90 процентов ставок. Это означает, что в системе Министерства здравоохранения около 2500 незаполненных вакансий. В 2012 году в лечебных учреждениях Министерства здравоохранения было выполнено около 34 миллионов ультразвуковых исследований органов брюшной полости. При этом практически все врачи работали с перегрузкой. Для диспансеризации планируется добавить еще 23 миллиона исследований. То есть на 67 процентов больше! Кто будет эти исследования выполнять?»