Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие
Шрифт:
Операции, направленные на обеспечение свободного оттока секрета железы в кишечник, осуществляются у больных с признаками протоковой гипертензии (расширение протока вследствие стриктуры его терминального отдела, протоковые конкременты, стойкий панкреатический свищ).
Рис. 152. Окончательный вид операции формирования продольного панкреатикоеюноанастомоза (операция Puestow-I)
Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке (эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)) (рис. 153) и трансдуоденальные операции типа папиллосфинктеро– и вирсунгопластики (рис. 154, 155) бывают малоэффективны из-за, как правило, продленного стеноза терминального отдела панкреатического протока, а также связаны с риском тяжелого обострения ХП. Поэтому предпочтение отдается продольному панкреатикоеюноанастомозу с выключенной по Ру начальной петлей тощей кишки по типу операции Пьюстау (Puestow-I).
После верхнесрединной лапаротомии и разделения желудочно-ободочной связки осматривают железу и пальпаторно находят проток, проходящий под передней поверхностью железы на границе средней и нижней трети ее поперечника. На фоне уплотненной ткани расширенный проток оказывается более мягким и иногда даже флюктуирует. В правильной идентификации протока убеждаются путем пункции. Иногда нахождению протока способствует пальпация находящейся в его просвете цепочки конкрементов. В трудных случаях для его нахождения приходится осторожно в поперечном направлении пересекать ткань передней поверхности железы.
Рис. 153. Схематическое
Проток рассекают продольно на протяжении не менее 7–8 см. Из его просвета удаляют конкременты, иногда элементы панкреонекроза в виде крошковидных или замазкообразных масс. Нависающие над протоком края рассеченной ткани железы А. А. Шалимов рекомендует иссекать, чтобы они не мешали проходимости соустья.
Рис. 154. Через холедохотомическое отверстие в двенадцатиперстную кишку (сквозь большой дуоденальный сосочек) проведен тонкий зонд и папилла рассечена
Затем накладывается анастомоз «бок в бок» между рассеченными краями поджелудочной железы и отключенной по Ру петлей тощей кишки. По методике Н.Н. Артемьевой, проксимальный и дистальный участки протока железы предварительно дренируются отдельными трубками или Т-образным дренажом, которые проводятся через анастомоз в петлю кишки и через просвет последней выводятся на переднюю брюшную стенку (по Фелькеру) (рис. 156).
Операция может включать элементы, направленные на санацию желчных путей, если они не выполнялись во время предшествующего вмешательства. При сдавлении терминального отдела холедоха поджелудочной железой, ранее наложенная разгрузочная холецистостома заменяется на билиодигестивный анастомоз того или иного типа.
Рис. 155. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика и вирсунгопластика завершены
У больных ХП с более или менее локализованными грубыми патологическими изменениями в железе (крупная псевдокиста или группа псевдокист, плотное объемное образование при невозможности исключить опухоль и т. д.) показано удаление пораженных отделов: ампутация хвостовой части, резекция тела железы, панкреатодуоденальная резекция при преимущественно проксимальном поражении органа. После резекции хвостовой части стремятся ретроградно дренировать главный панкреатический проток (для устранения протоковой панкреатической гипертензии) путем наложения терминолатерального (терминотерминального) анастомоза поперечного среза железы с петлей тощей кишки, выключенной по Ру (операция Puestow-II) (рис. 157).
Некоторые авторы, считающие такой анастомоз недостаточным, дополнительно рассекают проток продольно и соединяют его с кишкой как бы комбинируя методы Пьюстау I и II.
Рис. 156. Наложение продольного панкреатикоеюноанастомоза на дренажах по методике H.H. Артемьевой
При резекции среднего отдела (тела) железы выключенная по Ру петля кишки анастомозируется с торцами остающихся проксимальной и дистальной части железы (рис. 158).
Панкреатодуоденальная резекция производится, как правило, по хорошо разработанной методике Уиппла (Whipple) (рис. 159 и 160).
Ее особенностью при ХП являются трудности, связанные с обширным рубцовым перипанкреатитом, особенно при выделении задней поверхности головки и крючковидного отростка, между которыми располагается воротная с притоками и верхняя брыжеечная вены. В отличие от классической методики Уиппла, рассчитанной на опухоли головки ПЖ, у больных ХП вполне допустимо сохранение пилорического отдела желудка и соответствующего жома (рис. 161), что имеет определенное функциональное значение (порционное опорожнение желудка, профилактика демпинг-синдрома).
Вмешательства на внепеченочных желчных путях по поводу желчнокаменной болезни имеют самостоятельное значение, главным образом, у больных с более легкими формами хронического холецистопанкреатита, при которых обычно отсутствуют тяжелые морфологические изменения в железе, а обострение холецистита или отхождение конкрементов через фатерову ампулу сопровождается преходящим отеком железы и соответствующей комбинированной симптоматикой.
Рис. 157. Операция Puestow-ll. Наложение панкреатоэнтероанастомоза с петлей тощей кишки, выключенной по Ру, после дистальной резекции поджелудочной железы
Рис. 158. Вид реконструкции после сегментарной резекции ПЖ
Рис. 160. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции завершен. Сформированы гастроэнтеро-, панкреатоэнтеро-, гепатикоэнтеро– и межкишечный анастомозы
Определенное значение в лечении ХП имеют операции, направленные на лечение патологии двенадцатиперстной кишки, имеющей, как уже упоминалось, значение в патогенезе заболевания (дуоденостаз, дуоденальные, в особенности перипапиллярные, дивертикулы и т. д.).
Кисты и свищи поджелудочной железы
В литературе, а также в учебных программах по частной хирургии существует уже рассматривавшаяся не вполне корректная тенденция считать полостные образования, а также свищи, исходящие из поджелудочной железы, самостоятельными формами патологии этого органа. Между тем не менее трех четвертей полостных образований (псевдокисты, ложные кисты) и практически все свищи ПЖ являются проявлениями панкреатита и представляют собой результат вначале осумкования, а затем вялотекущего гнойного расплавления крупных очагов панкреонекроза и нарушений естественного оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку из-за рубцовых и инфильтративных изменений в зоне протоковой системы. Поэтому при изложении материала по кистам и свищам ПЖ, к сожалению, неизбежно частичное повторение положений, излагавшихся в разделе, посвященном ХП.
Рис. 161. Пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция.
1 – гепатикоэнтероанастомоз;
2 – сохраненный привратник;
3 – панкреатоэнтероанастомоз; 4 – заглушенная культя тощей кишки.
Кисты поджелудочной железы
Ложные кисты ПЖ, как упоминалось выше, не имеют эпителиальной выстилки, свойственной истинным кистам, их фиброзная оболочка покрыта изнутри грануляционной тканью различной степени зрелости, а содержимое, как правило, представляет собой остатки панкреонекроза (при парапанкреатических кистах – некротизированной забрюшинной клетчатки) в состоянии различной степени деградации и гнойного расплавления, перемешанные с панкреатическим секретом. Таким образом, ложные кисты ПЖ, связанные с ХП и составляющие большую часть полостных образований, относящихся к ХП, чаще всего являются по своей сути хроническими вялотекущими абсцессами. Асептическое течение ложных кист наблюдается относительно редко.
Кисты, которые в большинстве классификаций называются травматическими, являются, как правило, также ложными и представляют собой результат перехода острого панкреатита травматического происхождения в хроническую форму. Так же, как и ложные кисты другого происхождения, они обычно связаны с осумкованием и медленным расплавлением очагов панкреонекроза, а в ряде случаев также и с механическим повреждением панкреатического протока.
Истинные кисты ПЖ, характеризующиеся внутренней эпителиальной выстилкой, встречаются гораздо реже ложных. Они могут представлять собой врожденную аномалию, то есть порок развития железы (по аналогии с врожденными кистами или поликистозом почек или печени) или же быть ретенционными, то есть связанными с нарушением оттока секрета железы и накоплением последнего
Некоторые полостные образования поджелудочной железы являются по своей природе эпителиальными опухолями различной степени злокачественности. Их называют кистомами (цистомами, цистаденомами) или пролиферирующими кистами.
Наконец, в чрезвычайно редких случаях полостные образования поджелудочной железы могут иметь паразитарное происхождение (эхинококковые кисты).
Таким образом, среди полостных образований ПЖ, обычно именуемых кистами, собственно кисты, или истинные кисты, составляют очень небольшую часть.
Эти образования, несмотря на их гетерогенность, все же имеют ряд общих черт, представляющих клинический интерес. Так, форма их в большинстве случаев приближается к шарообразной, и в зависимости от диаметра кисты можно подразделить на мелкие (до 3 см), средние (3–5 см), крупные (5-10 см) и очень крупные, или гигантские (>10 см). Разумеется, эта градация не является общепринятой и в литературе имеются и другие подразделения.
В зависимости от числа полостных образований можно различать единичные и множественные кисты.
По локализации кисты могут относиться к головке железы, к телу или хвосту Кроме того, они бывают собственно панкреатическими, парапанкреатическими, или же комбинированными, то есть исходящими из ткани железы и парапанкреатической клетчатки. Последнее имеет отношение, главным образом, к ложным кистам, являющимся проявлением ХП.
В зависимости от наличия осложнений различают неосложненные и осложненные кисты ПЖ. Осложнения (разрыв кисты, формирование свищей, кровотечение и др.) почти всегда связаны с ХП.
Клинические проявления полостных образований поджелудочной железы также имеют ряд общих черт, что, по всей вероятности, послужило основанием к их искусственному объединению в хирургической литературе.
Поскольку многие ложные и истинные кисты могут достигать значительного объема, больные иногда жалуются на выбухание в верхнем отделе живота, часто асимметричное, и даже сами пальпируют у себя патологическое образование. Отмечается тяжесть в животе, боли различной интенсивности (при истинных кистах боли наблюдаются редко), а также симптомы, связанные со сдавлением и смещением соседних органов, в первую очередь, желудка (ощущение быстрого насыщения и тяжести при приеме пищи, отрыжка, изжога).
При пальпации живота в верхнем его отделе может определяться плотноэластическое, гладкое, безболезненное или малоболезненное образование, располагающееся в зависимости от локализации кисты в эпигастрии или же в одном из подреберий.
При контрастном рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта иногда выявляется смещение соседних полых органов: желудка, двенадцатиперстной кишки с расширением ее «подковы» (при локализации кисты в головке), поперечноободочной кишки.
Высокой информативностью отличается ультразвуковое исследование, при котором обнаруживается округлое эхонегативное образование, ограниченное капсулой. Мелкие и средних размеров полостные образования, протекающие бессимптомно, иногда случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости, производимом по другому поводу.
Ценным, хотя и более дорогим, методом диагностики панкреатических кист является КТ, дополняющая УЗИ (рис. 162, 163).
Оба этих метода помогают дифференцировать кистоподобные образования ПЖ от кистозного или опухолевого поражения других рядом расположенных органов, прежде всего почек и надпочечников. Под контролем УЗИ или КТ осуществляется и диагностическая пункция кист через переднюю брюшную стенку для исследования их содержимого (биохимический анализ, в том числе на ферменты ПЖ, цитологическое исследование осадка, микробиологическое исследование).
Рис. 162. Ультразвуковое исследование. Псевдокиста поджелудочной железы
Рис. 163. Компьютерная томография. Псевдокиста поджелудочной железы
Клинические проявления кист и кистоподобных образований ПЖ различного происхождения имеют свои особенности. Так, для наиболее часто встречающихся ложных кист характерен острый панкреатит, перенесенный в прошлом, или анамнез ХП, текущего с периодическими обострениями. Большинство этих больных злоупотребляет алкогольными напитками или же страдает холелитиазом (нередко – т. н. постхолецистэктомический синдром). Небольших размеров псевдокисты обычно не рассматриваются как самостоятельное патологическое состояние, а считаются компонентом полостной формы ХП.
Крупные и гигантские кисты в большинстве случаев определяются пальпаторно и, как правило, болезненны, особенно в периоды обострений, когда патологическое образование может увеличиться в размерах. При этом появляются признаки общей воспалительной реакции (температура, иногда озноб, недомогание, слабость, острофазовые изменения белой крови, увеличение СОЭ).
Истинные кисты, представляющие собой врожденную аномалию ПЖ, как правило, бессимптомны до достижения ими значительных размеров, нередко бывают множественными и могут сочетаться с кистозным поражением почек или печени.
Ретенционные кисты при кистозном фиброзе ПЖ (муковисцидозе) обычно мелкие, множественные и сами по себе мало беспокоят больного. Главным симптомом поражения ПЖ в данном случае является прекращение ее внешней секреции и соответствующие нарушения пищеварения, которые начинаются с раннего детского возраста и обычно сочетаются с тяжелой упорно рецидивирующей инфекцией в бронхиальном дереве. Диагностическим лабораторным тестом является так называемая потовая проба, выявляющая повышенное содержание хлоридов в поте ребенка.
Клиника пролиферирующих (опухолевых) кист рассмотрена в пособии, посвященном новообразованиям ПЖ.
Эхинококковые кисты ПЖ встречаются почти исключительно у жителей южных регионов и, как уже упоминалось, обычно сочетаются с соответствующим поражением других органов (печени, легких). При УЗИ или КТ содержимое паразитарной кисты может выглядеть неоднородным из-за наличия в ней дочерних эхинококковых пузырей.
Лечение кист поджелудочной железы
Подавляющее большинство кист и кистоподобных образований ПЖ подлежит оперативному лечению. Наиболее сложной задачей является лечение ложных кист, являющихся проявлением ХП, поскольку в данном случае меры, направленные только на устранение полостного образования, чаще всего не приводят к цели, а хирургическое лечение основного заболевания связано с трудностями, которые рассматривались выше.
Первой задачей при оперативном лечении ложных кист, в которых, за редким исключением, течет инфекционно-воспалительный процесс, является их вскрытие через переднюю брюшную стенку, эвакуация остатков панкреонекроза и дренирование тем или иным способом. В опорожненную полость вводится один или несколько дренажей (часто и тампонов) (рис. 164), причем могут использоваться системы для постоянного или периодического промывания псевдокисты антисептическими растворами.
В прошлом рекомендовалось также рыхлое заполнение полости тампонами с мазью Вишневского. После вскрытия гигантских ложных кист рекомендовалось также подшивать края их фиброзной капсулы к ране передней брюшной стенки для отграничения дренируемой полости кисты от свободной брюшной полости. Этот прием называется цистостомией, или марсупиализацией, кисты (от лат. marsupium – сумка кенгуру). В дальнейшем у части больных, у которых полость не имеет стойкого сообщения с панкреатическим протоком, она может постепенно облитерироваться. В части же случаев, как уже упоминалось в разделе о лечении ХП, полость сохраняется и формируется панкреатический свищ, для устранения которого необходимо обеспечение беспрепятственного оттока панкреатического секрета в желудочно-кишечный тракт (см. ниже).
С целью ликвидации кист, полость которых поддерживалась благодаря сообщению ее с протоковой системой ПЖ, на протяжении длительного времени применялось так называемое внутреннее дренирование кист путем анастомозирования их с просветом желудка, двенадцатиперстной или тощей кишки (цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомия с выключенным из пищеварения участком тощей кишки (рис. 165, 166)).