Избранные лекции по психиатрии
Шрифт:
Само появление бредоподобных идей, несомненно, указывает на то, что достаточно сильно страдает мышление, оно становится конкретным, временами до примитивности. Больные могут жаловаться, что стали медленнее соображать, что им с трудом даются сложные логические построения. Но критика к нарушениям мышления у больных, как правило, недостаточная по вполне понятным причинам. Обычно эти признаки легко выявляются в психическом статусе, если врач внимателен или хорошо знает достижения личности в преморбиде.
Только подробный и целенаправленный разговор с пациентом позволяет выявить участившиеся и более тяжёлые, чем на предыдущем этапе, эквиваленты эпилептических пароксизмов. Усиливаются суицидальные тенденции, а иногда и совершаются компульсивные суицидальные действия, если последним в значительной мере не мешает выраженная астения. Нередко наблюдаются отдельные признаки делириозного помрачения сознания, возникающие обычно в ночное время. Появляются элементарные зрительные или слуховые галлюцинации, психосенсорные расстройства, возможно формирование полноценного делирия.
Нечто подобное наблюдается и на другом полюсе бредоподобного этапа — при маниоформном синдроме с конфабулёзом. Если есть маниоформность, то, естественно, на авансцене психического статуса оказывается гипертимия, но астения при этом столь выражена, что часто заставляет пациентов находиться в постели. Иногда может создаться впечатление, будто у больных появляется критическое отношение к своему состоянию, однако они всего лишь констатируют факт невозможности активной физической деятельности, невозможности встать с постели. Малейшая физическая нагрузка вызывает резкое усиление слабости, но сами больные жалоб не предъявляют. У пациентов уже нет сил шутить, балагурить, рассказывать скабрезные анекдоты, но они вполне серьёзно и достаточно убедительно рассказывают о своих героических поступках, необыкновенных приключениях, изобретениях и т. д. Последовательность и правдоподобность высказываний больных нередко заставляют медицинский персонал верить им. Так как память на этом этапе страдает в значительно меньшей степени, чем в органической депрессии с бредом, то фабула мегаломанических высказываний не меняется. У наблюдателя может создаться впечатление, будто описываемые события происходили на самом деле, тем более, что из-за истощаемости пациенты не настаивают на своих высказываниях, не приукрашивают их бесконечными фантастическими деталями. Внешне состояние отдалённо напоминает парафрению, но ею не является, так как нет психических автоматизмов. Конфабулёз отличается от конфабуляций последовательностью и логичностью высказываний, отсутствием фантастического компонента и правдоподобностью. Критика к своим высказываниям появляется у больных только при послаблении психоза. Само появление конфабулёза, исчезновение критики к своим высказываниям говорит о серьезном нарушении мышления. Внимательный исследователь увидит конкретность и обстоятельность мышления, и неспособность к сколько-нибудь абстрактным умозаключениям. Страдает и память, хотя и в значительно меньшей степени, чем в органической депрессии с бредом. Однако объема памяти остается вполне достаточно для обыденной жизни.
Как и в ранее описанных этапных синдромах, так и в маниоформном синдроме с конфабулёзом обнаруживается множество эквивалентов эпилептических пароксизмов, возможны даже кратковременные припадки, ночные делирии, амбулаторные автоматизмы, отдельные Кожевниковские припадки. Повышенный фон настроения, легкие нарушения памяти и отсутствие критики к своему состоянию приводят к тому, что больные не придают ни какого значения этим симптомам и по собственной инициативе никогда на них не жалуются.
Описанные крайние варианты бредоподобного этапа, в чистом виде в клинике встречаются достаточно редко. По большей части наблюдаются различные варианты смешанных состояний полярных синдромов или их сочетание с более легкими, реже с более тяжёлыми, этапными синдромами. Это свидетельствует лишь о том, что клиника всегда богаче, чем любая дидактическая схема. Необходимо сделать ещё одно замечание. Если астенические и аффективные этапные синдромы даже при длительном течении обычно функциональны, то последующие синдромы, более тяжелые, длятся всего лишь неделями, заканчиваются (если не утяжеляются) гиперестетической слабостью и резидуумом органического психосиндрома. Этот факт должен заставить врача, во-первых, стремиться не допустить развития и формирования тяжёлых этапных синдромов, а во-вторых, стараться максимально сократить сроки выведения пациента из подобных состояний.
Наиболее тяжёлыми этапными синдромами при церебрально-органической патологии являются амнестические. На одном полюсе находится — Корсаковский синдром, на другом — псевдопаралитический.
Корсаковский синдром, как известно, в основном характеризуется триадой: фиксационной амнезией; мнестической дезориентировкой; наличием псевдореминисценций или конфабуляций. Фон настроения по большей части понижен, но нередко отмечается и полное безразличие, как к окружающему, так и к собственному состоянию. В литературе всегда подчеркивается наличие критического отношения к заболеванию. Действительно, в беседе, особенно целенаправленной, больные соглашаются с тем, что у них резко ухудшилась память, и даже проявляют при этом личностную эмоциональную реакцию, однако через минуту обо всем забывают, демонстрируя безучастность, бездумность, никак не реагируя на свою психическую несостоятельность. Некоторые авторы утверждают, будто при Корсаковском синдроме не страдает мышление. Но стоит вслушаться в ответы больных, и становится очевидным полное отсутствие абстрактного мышления, хотя они еще могут осознавать, например, что на улице зима, если увидят снег. По нашему мнению, трудно представить нормально функционирующее мышление при отсутствии основной его предпосылки.
Хотя при Корсаковском синдроме преобладают нарушения памяти и их последствия (дезориентировка, псевдореминисценции), нельзя забывать о выраженной астении. Критика к астеническим проявлениям по большей части отсутствует, а если она и есть, то носит формальный характер.
Как видно, по мере утяжеления этапного синдрома, уменьшается вес личностной реакции, но все отчетливее становятся признаки второго структурного элемента синдрома. В данном случае, появление псевдореминисценций и конфабуляций (викарное замещение отсутствия памяти на текущие события). Длительность Корсаковского синдрома не велика, обычно она укладывается в 2–4 недели. В это время ещё наблюдается колебание симптоматики, она лабильна. Как только состояние стабилизируется, можно уже говорить о том или ином виде органического психосиндрома, чаще это «эйфорический или апатический варианты». У молодых людей возможен и более благоприятный выход, но в любом случае будет отмечаться слабоумие большей или меньшей степени выраженности.
На противоположном полюсе амнестического этапа находится псевдопаралитический синдром. При нём наиболее выразительными и яркими в клинической картине оказываются конфабуляции с бесконечно меняющейся фабулой и мегаломаническими идеями. В отличие от конфабулёза сколько-нибудь связной картины в высказываниях больных не прослеживается, т. к. пациенты мгновенно забывают о только что сказанном. Если неоднократно напоминать им об их идеях, то возможно заучивание, несмотря на фиксационную амнезию. Фиксационная амнезия при псевдопаралитическом синдроме менее выразительна, чем в Корсаковском синдроме, что приводит к минимизации мнестической дезориентировки (в большей степени страдает мышление). Пациенты не замечают грубейших противоречий в своих высказываниях, исчезает даже намек на критическое отношение и к своему состоянию, и к своему поведению. Растормаживаются витальные влечения, больные игнорируют выраженную астению, но нет-нет, да вынуждены укладываться в постель. Вообще, создается впечатление суетливости, расторможенности, бахвальства, бестолковости. Таким образом, в псевдопаралитическом синдроме обнаруживаются все те же признаки, что и при Корсаковском синдроме, но окрашены они повышенным аффектом, изредка сменяющимся самыми настоящими дисфорическими вспышками. Временами состояние утяжеляется до мориоподобного синдрома. По ночам возможны делириозные помрачения сознания, а в тяжёлых случаях — развернутые эпилептические припадки, амбулаторные автоматизмы и даже эпилептиформное возбуждение. О более лёгких эквивалентах больные ничего не помнят, а значит и не жалуются на них.
Псевдопаралитический синдром более тяжёлое состояние, чем Корсаковокий синдром. Он встречается в клинической практике на порядок реже и длится значительно более короткое время. В лучшем случае выход из псевдопаралитического синдрома сопровождается гиперестетической слабостью и, главное, нередко заканчивается тяжелейшим слабоумием.
Как видно из описания этапных синдромов в рамках органического регистра, все они содержат по сути четыре основных признака: нарастающую астению, расстройство, а затем нарушение мышления, расстройства и нарушение памяти, наконец, нарушение эмоций. Таким образом, этапные синдромы демонстрируют всё те же основные признаки, что наблюдаются и в сквозном синдроме. Их отличие от органического психосиндрома заключается в возможности обратного развития, естественно при энергичном и адекватном лечении больного. Если органический психосиндром мы можем рассматривать как хроническое слабоумие, то этапные синдромы, по-видимому, как подострое слабоумие. Длительно текущие этапные синдромы, особенно наиболее тяжёлая их часть неизбежно приводят к деменции, а иной раз даже к летальному исходу.
Транзиторные синдромы при церебрально — органических заболеваниях
Под транзиторными синдромами мы понимаем кратковременные реакции, не проторяющие путь более тяжелым синдромам и не снижающим уровень личности.
Транзиторные синдромы при церебрально-органических заболеваниях полностью укладываются в клинику экзогенно-органических типов реакций, описанных Бонгеффером. Он заметил, что многообразию повреждающих факторов сопутствует относительно небольшое количество ответных реакций: оглушенность, делирий, галлюциноз, аменция, эпилептиформное возбуждение. За прошедшие с тех пор годы, были уточнены типы экзогенных реакций. Последние исследования показали, что эпилептиформное возбуждение есть ни что иное, как эквивалент эпилептиформного припадка, а он, в свою очередь, всею лишь вариант комы (гиперкинетическая кома). Еще Е. Блейлер, рассматривая признаки аменции, показал, что они полностью соответствуют признакам сопора или оглушенности, а значит, нет необходимости вводить дополнительное понятие, и одно и то же состояние называть разными именами. Кстати, понятие аменция из психиатрической практики, практически исчезло, сохранилось только в рамках ургентных состояний соматических больных. Наконец, при внимательном исследовании признаков экзогенного галлюциноза можно видеть все признаки делирия, в том числе и признаки расстройства сознания. А значит, эти состояния можно обозначить как делирий, при котором на авансцену выступают галлюцинаторные расстройства, хотя они и не являются ведущими в клинической картине синдрома. Таким образом, из пяти форм реагирования на экзогенные вредности сохранилось только три, к которым мы прибавляем еще и дисфорию, как начальный этап расстройства сознания. В дидактических целях их можно выстроить в порядке тяжести проявлений: дисфория — делирий — сопор — кома.