Классическая психиатрия: истины и заблуждения

Абрамов Владимир

«Доказательность» этих идей Э. Крепелина для психиатрии в целом в начале ХХ века обосновывались результатами исследований трех его выдающихся сотрудников Франца Ниссля, Алоиза Альцгеймера и Корбиниана Бродмана, подтвердивших специфику клинических симптомов при психозах позднего возраста наличием локальных органических (атрофических) изменений в головном мозге. Именно Э. Крепелин предложил назвать один из этих психозов болезнью Альцгеймера.

Дальнейшее развитие классической психиатрии не привело к ее освобождению от позитивистских принципов научного познания, несмотря на то, что наука перешла на уровень неклассического и постнеклассического развития, и, что общетеоретические проблемы классической психиатрии не только далеки от разрешения, но и, возможно, вообще не могут быть разрешены. Фундаментальная ошибка современной психиатрии заключается в том, что она продолжает сохранять традиции классической эпохи, придерживаясь позитивистских естественнонаучных принципов, игнорируя гуманистически-антропологические подходы и экзистенциальные

ориентации человека. Классической психиатрии чужды не только основополагающие философские труды таких мыслителей как М. Хайдеггер, Ж.-П. Сартр, В. Франкл, К. Роджерс, А.Г. Маслоу, Э. Гуссерль, Г. Олпорт, но и таких выдающихся психиатров, как К. Ясперс, Э. Блейлер и тем более работы антипсихиатров Р. Лэйнга, Т. Саса, М. Фуко, А.Г. Гофмана, развивавших в психиатрии гуманистическое направление экзистенциально-феноменологического понимания человека. Именно поэтому классическая психиатрия прошла через лоботомию и инсулиновые комы, гипердиагностику шизофрении и процессы над политическими диссидентами, изоляционно-ограничительные и репрессивно-дисциплинарные практики, карательную психиатрию и антипсихиатрию, недобровольную госпитализацию и принудительное лечение, патернализм и стигматизацию, госпитализм и дискриминацию, стерилизацию и эвтаназию психически больных в нацистской Германии.

Психиатрия гносеологически может развиваться в двух направлениях: 1) через объяснение причин возникновения психических расстройств неадекватным функционированием мозговых систем и 2) через понимание психологических причин, смысла болезненных переживаний пациента, которые могут рассматриваться с позиции незащищенного бытия или онтологической неуверенности по Р.Д. Лэйнгу (1995). Как считает основоположник экзистенциальной психологии Л. Бинсвангер (1999), сколь бы странным не казался мир того или иного человека, он всегда должен быть понят как осмысленный через сознание нужд, забот, тревог этого человека. Однако позитивистские принципы каузального объяснения психических явлений не позволяют понять субъективный смысл переживаний больного. Объективистские концепции классической психиатрии не дают истинного понимания душевной жизни человека. Психический опыт индивида сводится к научным понятийным конструкциям и не интерпретируется в его собственных терминах.

Известно, что специфика любой науки конституируется сочетанием определенного объекта (сферы реального мира) и предмета (аспект или масштаб рассмотрения) исследования. В психиатрии эти понятия имеют различные толкования в зависимости от мировоззренческих взглядов врача-психиатра, от того, какой слой реального бытия (биологический, психический или духовный) изучает психиатрия. В рамках классического, естественнонаучного направления в психиатрии объект – это душевная болезнь, связанная с патологией мозга, а предметом могут быть этиология, клинические проявления, прогноз и т.д.; при неклассическом, личностно-ориентированном подходе объект исследования – дисфункциональная личность, а предмет – психопатологический феномен, миро-проект; в постнеклассической психиатрии объектом исследования является человек и его жизненный мир, а предметом – фундаментальные антропологические константы духовнодушевнобиологического дискурса (самотождественность, самотрансценденция, целостность, телесность и т.д.). Таким образом, классическая психиатрия охватывает только биологическое пространство человека, в то время как гуманитарно-антропологическая психиатрия – человека в целом.

Прогрессивные идеи неклассической и особенно постнеклассической науки существенно не затронули классических представлений о сущности психиатрии как науки. Классические, позитивистские, естественнонаучные взгляды продолжают оставаться приоритетными и быть основанием для существования психиатрии как науки и использования лечебно-диагностических практик.

Оправдан ли в настоящее время официальный статус психиатрии как классической науки, в то время как современный мир живет в условиях неклассической и даже постнеклассической науки? Является ли психиатрия легитимной наукой? На эти вопросы не может быть однозначного ответа. Психиатрия не однозначна, при этом степень ее легитимности зависит от используемых принципов научного познания и мировоззренческой позиции исследователя. Психиатрия двойственна и непосредственно связана с вечным философским спором о соотношении сознания и материи, телесного с психическим, объективного с субъективным. Неразрешимость этого спора всегда являлась «камнем раздора», разделяющим психиатрию на сторонников научного объяснения психических явлений с помощью данных нейронаук («соматики») и сторонников понимания психологических причин психических расстройств («психики»), используя экзистенциально-феноменологические подходы.

С нашей точки зрения, легитимность психиатрии увеличивается по мере того, как ее методология охватывает все большее количество «слоев человеческого бытия». Исходя из этого, классическая редукционистско-биологическая психиатрия гораздо менее легитимна, чем гуманитарно-антропологическая психиатрия, охватывающая целостного человека со всеми его фундаментальными антропологическими константами.

Приверженность психиатрии идеям классической эпохи обеспечила ей стабильный статус неразвивающейся механистической науки, и лишила ее возможности быть одной из наук о человеке. Отстав от

эволюционной динамики научного мышления, психиатрия обнаруживает свою многоаспектную несостоятельность. Прежде всего, это относится к многочисленным и далеким до завершения дискуссиям, которые являются отражением «вечноживущей» психофизической проблемы (кризис «body-mind problem»), оказывающей негативное влияние на развитие всех сфер психиатрической деятельности. Производной этого кризиса является невозможность четкого разграничения таких понятий как: соматическая медицина / психиатрия, тело / душа, болезнь / расстройство, объективное / субъективное, симптом / феномен. В связи с двойственностью предмета познания не является достаточно обоснованным принадлежность психиатрии к медицинским дисциплинам.

Сегодня классическая биологическая психиатрия – это устоявшееся знание, принятое большинством психиатров. Рассматривая все психиатрические проблемы в плоскости одномерного пространства, она представляет собой синкретическую путаницу представлений, мировоззренческих взглядов и научных парадигм. Обескураживающими при этом выглядят попытки соединить разнородные взгляды, относящиеся к телесно-материальным и идеальным духовнодушевным процессам. Это, в частности, проявляется в стремлении к механистическому использованию понятийного аппарата различных, в том числе не медицинских, наук: физиологии, психологии, этики, социальных наук), не давая теоретического объяснения их предполагаемого единства. Именно в этом (синкретическом) аспекте можно рассматривать выдаваемый за инновационный биопсихосоциальный подход в психиатрии, который по своей сути является механистическим проектом.

Наиболее революционными в психиатрии были 60-70 гг. ХХ века, когда непосредственно столкнулись два совершенно антагонистических направления: психофармакологическое и антипсихиатрическое. Психофармакологическое направление психиатрами и особенно фармакологической индустрией было принято с восторгом, а гуманитарно-мировоззренческие установки антипсихиатров официальная психиатрия подвергла разной критике, и вскоре они были отвергнуты и забыты. Психиатрия продолжала развиваться как одна из нейронаук, оставив в стороне «болезни души» как таковые и объясняя происхождение психических расстройств неадекватным функционированием нейромедиаторов. В этом случае ей оказались методологически чуждыми такие понятия как личность, переживание, эмпатия, субъектность, идентичность, смысл и т.д. Эти понятия не соответствуют позитивистским критериям научного познания, которым следует классическая психиатрия. Использование их в контексте этого направления является грубой методологической ошибкой. В то же время их применение оправдано в рамках гуманитарно-антропологического и феноменологического подхода в психиатрии.

Теоретические (редукционистские) принципы классической психиатрии не позволяют ей выходить за рамки биологического лечения, рассчитывая (при неизвестном патогенезе психических расстройств) только на симптоматическое улучшение у пациентов. Реальная клиническая практика на всех ее этапах сопровождается стигматизирующими больного эффектами, снижающими качество его жизни, затрудняющими процесс выздоровления и восстановления идентичности личности. Дегуманизирующие аспекты традиционной модели оказания психиатрической помощи характеризуются отсутствием системы ценностей в понимании психических расстройств и организации психиатрической помощи. Оказание психиатрической помощи в ее традиционной форме оставляет в стороне внутренний мир больного с его свободами, достоинствами, предпочтениями, потребностями, целями и другими человеческими качествами. Эти ценности, как правило, не учитываются при проведении лечебно-диагностических мероприятий, что само по себе лишает пациента чувства собственного достоинства, права на самоопределение, возможности полноценного участия в жизни общества, надежды на выздоровление и способствует закреплению постоянной зависимости и маргинализации пациента.

Многочисленные психопатологические феномены нельзя полностью охватить методами классической клинической психиатрии и психопатологии. Их клинический фокус достаточно узок для того, чтобы познать подлинно человеческие аспекты психической реальности пациента. Здесь четко проявляется рассогласование между критериями психического здоровья по версии ВОЗ, делающими акцент на способности реализовать свой потенциал, уникальные возможности своей личности (Я-концепция) и определением психического расстройства в МКБ-10 как совокупности симптомов и синдромов, отражающих нарушения элементарных психических процессов, связанных с мозговой дисфункцией.

Нередко постановка психиатрического диагноза и последующее психиатрическое вмешательство приводят к медикализации всей жизни пациента, его зависимости от таблеток, формированию «пациентского сознания» (В.Л. Лехциер, 2006), что как правило, существенно ограничивает возможность полноценного использования личностных ресурсов пациента, снижает качество его жизнедеятельности.

В рамках классической модели психиатрической помощи, используя симптоматическое медикаментозное лечение, невозможно устранить гипотетические биологические причины многих психических расстройств, устранить («смягчить») страдания пациента и уровень его стигматизации, предотвратить многочисленные личностные дисфункции и потерю идентичности личности пациента, возвратить пациенту его доболезненный социальный статус, способность к автономному функционированию, сформировать у пациента доверие к врачу-психиатру.