Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей
Шрифт:
24. Bohus B. Opiomelanocortins, learning and memory: sygnificance of multiple behavioural information in one polypeptide molecule. Synergetics of the Brain. Prossidings of the international Symposium on Synergetics at Schloos Elmau, Bavaria. Springer Series in Synergetics. 1983; May 2–7, (23). PI.
25. Jamsek J, Stefanovska A, McClintock P. V. Wavelet bispectral analysis for the study of interactions among oscillators whose basic frequencies are significantly time variable. Phys Rev E Stat Nonlin Soft Matter Phys. 2007; 76(4): 221.
Глава 4
Патологические процессы и течение болезни
4.1. Статика, динамика и патологический процесс
Движение (динамика) и его ограниченный временем фрагмент (статика) отражают взаимосвязанные понятия, которые играют важную роль в формировании представлений о пространстве, времени, закономерностях развития и существования окружающего мира. Они находят отражение в онтологии, гносеологии и методологии теорий о связи активности и пассивности, изменчивости и неподвижности, движения и покоя. Динамика и статика –
Представление о движении в замкнутых системах получили развитие в теоретических работах Р. Клаузиуса (термодинамика). В биологии основные закономерности эволюции систем (популяций) исследованы в рамках теории изменчивости видов Ч. Дарвина. Сложные пространственно-временные отношения, обусловленные динамикой и статикой, получили развитие в общей и специальной теории относительности А. Эйнштейна. Очевидно, что законы поведения динамических систем (совокупности объектов или структур, объединенных общей функцией или происхождением) действуют в отношении любых объектов живой и неживой природы. Все биологические процессы динамичны, поскольку движение – основное свойство жизни (Р. Вирхов). Динамике подвержены и патологические процессы. К. Маркс, будучи мыслителем и философом, довольно точно сформулировал сущность болезни как ограниченную в своей свободе жизнь, поставив динамический признак в центр понятия, которому до настоящего времени нет убедительного и всеобъемлющего определения. Насколько ограничена в своей свободе движения жизнь, настолько большую свободу получает болезнь.
Биодинамика, как учение о движении в биологических средах, стала находить применение в клинической практике намного позже биохимии. Термин патокинез, характеризующий развитие патологических процессов во взаимосвязи и времени, и сегодня известен небольшому числу врачей. Биодинамические критерии учитываются при оценке патологического процесса, но не занимают заметного места в представлениях специалистов о болезни, ограничиваясь сравнением клинических данных или результатов лабораторного исследования «в динамике». Сложилось так, что структурные, морфологические, биохимические сведения о состоянии органов и систем в норме и патологии, служат основой для диагностических суждений врача, а главное – для доказательств в медицине1. Морфологический субстрат болезни является прекрасной почвой для укрепления материалистического детерминизма. Однако биодинамика в клинической практике уже прошла начальный период развития (движение на уровне биохимических реакций, биологических сред), осваивает следующий этап (движение в суточных ритмах) и приближается к пониманию закономерностей возникновения, развития и поведения патологических процессов. Эта наиболее значимая для клинической практики проблема заключается в том, что биодинамика патологических процессов открывает путь к познанию механизмов обострения болезни и ее катастрофического течения. Ведь сосуществование с хроническими заболеваниями системы кровообращения, ассоциированными с атеросклерозом, было бы терпимым, если бы не сосудистые катастрофы. Внезапное изменение характера давно существовавшей болезни, непредсказуемое и необъяснимое, – именно это обстоятельство часто представляется врачу фатальным. В клинической практике прогноз течения болезни чаще всего основывается на результатах морфологических, структурных или биохимических исследований, отражающих разрушение или повреждение (клеток, тканей, органов) и поэтому представляется более или менее правдоподобным только в предвидении очевидных осложнений2,3.
Такое знакомое каждому врачу понятие как болезнь лишь на первый взгляд представляется бесспорным и однозначным. При ближайшем рассмотрении оказывается, что болезнь не всегда удается уверенно отграничить от здоровья, а само это понятие существует в широком (философском, биологическом) и узком (прикладном, профессиональном) смысле. Узкое профессиональное, приближенное к требованиям повседневной медицинской практики понятие болезни, предполагает существование у врача определённых представлений о комплексе клинических, лабораторных и инструментальных данных, которые характеризуют как нозологическую форму. Нозологические единицы поддаются классификации и учёту, что совершенно необходимо для организации работы лечебных учреждений и анализа лечебного процесса. Диагностический поиск, основанный на анализе симптомов болезни и результатов дополнительного обследования, завершается определением нозологической формы болезни. Критерии определения признаков болезни и методов её лечения основаны на результатах статистического анализа сведений о больших группах больных1. Нозологический код позволяет зашифровать все симптомы в краткую формулу – «стенокардия напряжения», «цереброваскулярная болезнь». Хотя нозологическое мышление упрощает работу врача и делает ее в технологическом смысле более надежной, стандартизация мышления неизбежно приводит к упрощению представлений о заболевании, поскольку нозологическая форма – это статический результат законченного развития событий. Другой недостаток нозологического мышления заключается в неизбежном усреднении представлений о болезни, создании обобщенного образа, который частично заменяет реальность. В процессе диагностики картина заболевания должна быть сопоставлена с типичными признаками (симптомами), которые совпадают с подобными признаками в основной массе больных. Чем больше совпадений, тем достовернее диагноз. При этих условиях индивидуальный прогноз течения заболевания может быть основан только на предположениях и догадках врача. Статистический анализ даже большого числа подобных случаев может
Стандартизация нозологического мышления распространяется и на представления о течении заболевания. Для большинства врачей совершенно очевидно, что течение болезни характеризуется прогрессированием патологического процесса от одной стадии к другой. Формированию нозологического мышления способствуют и представления о характере патологических процессов, которые лежат в основе заболевания. По определению патологический процесс
– это закономерная последовательность явлений, возникающих в организме при воздействии патогенного фактора и включающая нарушения нормального течения жизненных процессов и защитно-приспособительных реакций3.
Итак, главное: патологический процесс – это последовательность явлений. Основное свойство любого процесса – существование и развитие во времени и пространстве. Несмотря на всю очевидность сложившихся представлений о болезни, сегодня сохраняют актуальность некоторые вопросы, имеющие не только теоретическую, но и практическую значимость. Вот некоторые из них: Известны ли нам закономерности развития и поведения патологических процессов? Связано ли поведение патологического процесса с «действием патогенного фактора» или оно обусловлено собственными свойствами динамической системы новой сущности, которую мы называем болезнью?
С ролью этиологических и патогенетических факторов в патологическом процессе тесно связана проблема каузальности. На сложность взаимоотношений причин и следствий одним из первых обратил внимание И. В. Давыдовский4:
«…Изолированных причин в реальных биологических процессах так же нет, как и изолированных каузальных рядов. Неправильно говорить о сумме или комбинации причин, поскольку каузальность не суммативное, а интегральное понятие… Нельзя выделить или обособить один «главный», «ведущий», тем более единственный фактор и свести к этому фактору всю этиологию явления. Внешние факторы сами по себе не создают в организме специфических изменений. Ведущая роль в возникновении таких изменений принадлежит самому организму».
Другими словами, характер, течение и специфичность патологического процесса определяется не только действием разнообразных внутренних и внешних факторов, но и реакцией на эти воздействия, способностью организма к адаптации и компенсации – динамическими свойствами системы, которая вместе с болезнью приобрела новые качества. Вспомним, имерджентность – неотъемлемое свойство сложных структур. Появление болезни, её развитие, обострение или ремиссия – это интегральная функция, подчинённая сложным закономерностям функционирования динамических систем. Примером динамических свойств патологического процесса может служить атеросклероз. Не существует одного ведущего или главного фактора, который можно было бы назвать причиной хорошо известных патологических изменений артериальной стенки. Распространенность в популяции комплекса морфологических изменений артерий, которые можно характеризовать термином атеросклероз, чрезвычайно велика; после 40 лет инструментальные признаки этого патологического процесса можно обнаружить у большинства обследованных. Однако в большинстве случаев появление и развитие атеросклероза вовсе не имеет клинических проявлений или демонстрирует минимальные симптомы неблагополучия. Переход атеросклероза в болезнь у 80–85 % пожилых людей так и остается возможностью4. Для подтверждения этого давно известного клиницистам факта обратимся к последним научным исследованиям высокой степени достоверности5. В 2010 году были обобщены результаты наблюдения за 3 120 пациентами с грубыми атеросклеротическими поражениями сонных артерий (стеноз 60–90 %). Пациенты, принимавшие участие в исследовании, в основной массе не имели заметных признаков недостаточности мозгового кровообращения. Другими словами – грубые атеросклеротические изменения, и в большинстве случаев не проявляли признаков болезни. Такие тяжелые осложнения, как инсульт или инфаркт миокарда, в течение 10 лет наблюдения встречались настолько редко (1,8–3,3 % в год), что эти события уверенно можно назвать маловероятными. Более того, демонстрируя динамические свойства патологического процесса, атеросклероз не обязательно проявляет поступательное движение. Под влиянием лечения или изменения образа жизни процесс может замедлиться, остановиться и проявить признаки регрессии6. С другой стороны, атеросклероз может вести себя агрессивно, с активацией атеросклеротических бляшек, их воспалением, разрушением, развитием тромботических осложнений. В некоторых случаях клиницистам удается обнаружить периодичность обострений и ремиссий, в некоторых – связь с действием дестабилизирующих факторов.
Нередко, в течение многих лет, ассоциированные с атеросклерозом заболевания протекают благоприятно, без заметных признаков обострения. С этой точки зрения представляют интерес результаты наблюдения за течением заболевания у лиц с верифицированным диагнозом – ишемической болезнью сердца7. 435 больным, на основании клинических и инструментальных данных, был установлен диагноз – ишемическая болезнь сердца. Объем обследования и квалификация специалистов, принимавших участие в исследовании, не позволяли сомневаться в достоверности клинических оценок. Последующие 15 лет наблюдения показали, в каком направлении развивался патологический процесс и как это отражалось на течении болезни. Примерно в половине случаев коронарная болезнь сердца привела к фатальным исходам (инфаркт миокарда, аритмия, сердечная недостаточность). Но у многих больных заболевание не «прогрессировало». Более того, у некоторых пациентов признаки болезни исчезли (10 %), хотя патологический процесс в виде коронарного атеросклероза сохранился на прежнем уровне, либо структурные изменения стали более выраженными. Около 20 % пациентов отметили улучшение, которое подтвердили наблюдавшие за ними специалисты.