Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей

Симоненко В.

Очевидно, что клинические проявления болезни определяются не только состоянием патологического процесса, но и механизмами адаптации и компенсации, влиянием лечения и другими факторами, способность которых оказывать влияние на течение болезни еще предстоит уточнить. Отношения между факторами развития патологического процесса и факторами, препятствующими прогрессированию болезни, сами по себе составляют динамическую систему, поведение которой может быть подчинено определенным закономерностям. На каком-то количественном уровне приспособление становится недостаточным, и патологический процесс получает клинические проявления, комплекс которых и определяется как болезнь. Недуги старости, хронические заболевания свидетельствуют о том,

что диапазон приспособительных возможностей не ограничивается альтернативой – болезнь или здоровье. Между ними располагается целая гамма промежуточных состояний. Кроме того, возможности компенсации индивидуальны и границы их могут изменяться, что в конечном счёте и определяет поведение болезни. Динамику патологических и приспособительных процессов в сложной системе, подверженной влиянию множества различных, в том числе случайных факторов, совершенно невозможно определить на основе линейного причинно-следственного анализа. Тем более, если причины (или факторы риска) изучаются в некоторой специально сформированной группе людей, а результаты исследования применяются в отношении конкретного больного^1,8. При всем уважении к надежности статистических обобщений в группах сравнения следует признать, что умозаключения, направленные на выявление линейной зависимости между факторами риска и сосудистыми событиями, не позволяют получить надежные представления о дальнейшем течении заболевания⁸. Дизайн современных исследований предполагает изучение прогрессирующего развития патологического процесса с фиксацией в конечных точках (смерть, инсульт, инфаркт). К сожалению, анализ статических срезов, фиксирующих состояние больных во время визита и достижение конечных точек, не может дать удовлетворительных ответов на вопрос о будущем болезни¹⁶.

Течение заболевания – одна и его важнейших клинических характеристик и всегда интегральная функция, которая изменяется вокруг условного равновесного состояния (Рис. 4.1.).

Рис. 4.1. Течение патологического процесса

Направление патологического процесса может изменяться в сторону компенсации (заболевание имеет минимальные клинические проявления) или в сторону декомпенсации (в клинической картине появляются новые симптомы и синдромы, а ранее существовавшие проявляются ярче). В некоторых случаях движение в сторону декомпенсации происходит постепенно (обострение), в других – остро (криз), в третьих катастрофично (внезапная смерть, инсульт, инфаркт миокарда). Для течения хронических заболеваний характерны флуктуации – колебания различной частоты и периодичности. Особенности колебаний определяются сложными взаимодействиями множества факторов внешней и внутренней среды. Длительная компенсация патологического процесса с постепенным сглаживанием клинических проявлений болезни обычно характеризуется в клинической практике как ремиссия.

Несмотря на патогенные механизмы, способствующие возникновению патологического процесса, их природа неспецифична, гетерогенна, мультикаузальна и подчинена внутренним закономерностям. Примером может служить гипертоническая болезнь и признанный современными исследователями механизм эссенциализации гипертензии, в рамках которого структурная и динамическая перестройка кровообращения создает новые условия для сохранения патологического процесса. Новая динамическая организация изменяет всю систему кровообращения и предполагает, что эта новая система будет определять клинические проявления болезни.

Течение с ремиссиями и обострениями характерно для большинства хронических патологических процессов, но особенно

демонстративно для сосудистых заболеваний сердца и мозга, которые отличаются тесной связью клинических проявлений с гемодинамикой. Гетерогенность предполагает возможность сосуществования у больного нескольких патологических процессов (атеросклероз, нарушение регуляции сосудистого тонуса, гормональный дисбаланс, воспаление и т. д.). Некоторые из них на определенном этапе выступают в роли причины по отношению к болезни. Однако о причинах мы можем говорить только в случае обнаружения линейной зависимости патологического процесса от действия патогенного фактора. В реальном многомерном мире функционирование сложных систем не подчинено линейной зависимости, т. е. не является решением уравнения с одним неизвестным. Не исключено, что каждый из патологических процессов имеет свои причины, а эти причины, в свою очередь, обусловлены другими причинами: каузальный ряд превращается в каузальный круг⁸. Очень разные по своей сущности причины могут быть и следствиями – в зависимости от обстоятельств. Они способны оказывать взаимное влияние и не обязательно в порядке очередности и последовательности. Вчерашняя причина сегодня может выступать звеном патогенеза, а завтра вновь – причиной, что, собственно, и привело окончательно запутавшихся исследователей к гибридному термину этиопатогенез.

Итак, течение болезни-это интегральная функция, отражающая влияние патологических процессов на жизнедеятельность органов и систем. Вектор функции зависит от действия трёх основных сил: характера самого процесса, защитных и приспособительных сил организма, влияния внешних и внутренних факторов, в том числе случайных. Течение болезни, в свою очередь, зависит от взаимодействия всех патологических процессов и совпадения их векторов – синхронизации⁹.

Общие рассуждения о статике и динамике применительно к медицинской теории и практике имеют важное прикладное значение. Лабораторные и инструментальные методы исследования, необходимые для оценки патологического процесса, условно могут быть разделены на статические и динамические. Любой срез определенных физиологических или патологических параметров, не развернутый во времени, является результатом статического исследования. Сравнение двух или нескольких статических исследований, выполненных последовательно, дает представление о динамике патологического процесса. Исследования, отражающие движение в биологических средах (эхокардиография, холтеровское мониторирование и др.) являются динамическими или функциональными. Статические исследования позволяют судить о структурных и морфологических изменениях, возникающих в рамках патологического процесса. Динамические исследования характеризуют поведение болезни, ее течение. Сопоставления результатов динамических исследований позволяют обнаружить принципиально новые механизмы синхронизации патологических процессов, которые могут объяснить поведение болезни. Изучение вариабельности сердечного ритма, мониторирование АД и ЭКГ открывают связи центральной гемодинамики и церебрального кровообращения, которые изменяют течение заболевания и в существенной мере влияют на прогноз¹⁰. Очевидно, что увеличение периода функционального исследования, способствует выявлению закономерностей динамической организации системы. Например, регистрация ЭКГ в течение 1-2-х минут обнаруживает изменения в пределах сердечного цикла, а длительное мониторирование ЭКГ – в пределах суточных ритмов – при воздействии многочисленных факторов, оказывающих влияние на вектор патологического процесса. Чем больше период наблюдения, тем больше динамических признаков попадает в поле зрения исследователя.

Конец ознакомительного фрагмента.