Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов

Гасилин В. С.

Лабораторные показатели

Высокие показатели воспалительной, иммунологической активности. В крови, как правило, нейрофильный лейкоцитоз, СОЭ -- 40 мм/ч и выше, С-реактивный протеин 3--4 плюса, соответственное нарастание уровня фибриногена, серомукоида, гексоз, содержания альфа-2-глобулина. Характерны высокие титры АСЛ-0, АСГ, АСК.

II (умеренная) степень активности

Клинические критерии

Умеренные клинические проявления ревматической атаки с умеренной лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления

в пораженных органах, меньшая, чем при III степени активности, тенденция к множественному их вовлечению в воспалительный процесс.

ЭКГ, ФКГ и рентгенологические симптомы

Симптомы, отражающие наличие экссудативного перикардита, острого диффузного миокардита, плеврита, выражены или слабо выражены (в зависимости от преимущественной локализации воспалительного поражения органов).

Лабораторные показатели

Острофазовые лабораторные признаки активности ревматического процесса умеренные. То же относится и к показателям противострепто-коккового иммунитета. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ -- 20-- 40 мм/ч. Соответственно умеренно повышены и другие лабораторные показатели.

I (минимальная) степень активности

Клинические критерии

Клинические симптомы активного ревматического процесса выражены слабо. Почти полностью отсутствуют признаки экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Преимущественно моно-синдромныи характер воспалительных поражений.

ЭКГ, ФКГ и рентгенологические симптомы

Выражены слабо. Нет указаний на экссудативные изменения в легких и серозных оболочках.

Лабораторные показатели

Или не отклоняются от нормы или минимально повышены.

Основные варианты течения ревматизма

1. Острое -- иногда бурное начало, быстрое нарастание и быстрое обратное развитие симптомов болезни без тенденции к обострениям. Цикл развития клинических проявлений атаки по срокам не превышает 2--3 месяца.

2. Подострое -- ярко или умеренно выраженные начальные проявления болезни. По сравнению с острым вариантом более растянуто во времени развитие клинических симптомов (длительность атаки 3--6 месяцев) с наклонностью к обострению ревматического процесса.

3. Непрерывно-рецидивирующее -- начало обычно острое, чаще на фоне уже сформировавшегося клапанного порока сердца. В последующем длительное (более 6 мес.) волнообразное течениес наличием выраженных обострении и неполных ремиссий.

4. Затяжное -- развитие клинических симптомов обычно быстрое, ярко выраженные начальные проявления болезни, лишь в последующем эволюционирующей в затяжной процесс. Течение хроническое, монотонное, без четких ремиссий. Длительность атаки свыше 6 мес.

5. Латентное -- начальные клинические проявления болезни могут обнаружиться лишь у части заболевших. В этих случаях ревматический процесс эволюционирует в хроническую, клиническую и лабораторно невыявленную форму. Первично латентный ревмокардит можно диагностировать только ретроспективно в случаях, когда начальные неопределенные признаки

ревматического процесса выявляются уже при сопутствующем выраженном пороке сердца или же клапанный порок является совершенно случайной находкой, как следствие продолжительного скрытого развития ревмокардита.

Примеры формулировки диагноза

1. Ревматизм. Активная фаза. Третья степень активности. Первичный ревмокардит. Острое течение. Но.

2. Ревматизм. Активная фаза. Вторая степень активности, возвратный ревмокардит. Сочетанный митральный порок сердца. Непрерывно-рецидивирующее течение. НIIБ.

3. Ревматизм. Неактивная фаза. Миокардиосклероз. Комбинированный митральный и аортальный порок сердца. НIIА.

3. Рабочая классификация ревматоидного артрита (714)

1. Клинико-анатомическая характеристика.

1.1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

1.2. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: поражение РЭС, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов.

1.3. Псевдосептический синдром.

1.4. Ревматоидный артрит в сочетании с деформирующим остео-артрозом, ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани.

1.5. Ювенильный ревматоидный артрит (включая болезнь Стил-ла).

2. Иммунологическая характеристика.

2.1. Серопозитивный.

2.2. Серонегативный.

3. Течение болезни по клиническим данным.

3.1. Быстро прогрессирующее.

3.2. Медленно прогрессирующее.

3.3. Без заметного прогрессирования. 4. Степень активности. I -минимальная. II -- средняя. III -- высокая. Ремиссия.

5. Рентгенологическая стадия (РС).

I -- околосуставной остеопороз;

II -- остеопороз, сужение суставной щели (могут быть единичные узуры).

III -- остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры.

IV -- то же и костные анкилозы.

6. Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата:

Отсутствует.

I -- профессиональная трудоспособность сохранена.

II -- профессиональная трудоспособность утрачена.

III -- утрачена способность к самообслуживанию.

Примеры формулировки диагноза

1. Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, II степень активности, медленно прогрессирующее течение, РС-II, ФН-П.

2. Ревматоидный артрит коленных суставов, серонегативныи, I степень активности, течение без заметного прогрессирования, РС-1, ФН-1.

3. Ревматоидный полиартрит с системными проявлениями: полисерозит, псевдосептический синдром, лимфоаденопатия, серопозитивный, III степень активности, быстро прогрессирующее течение, РС-II, ФН-Ш.

III. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Клиническая классификация гриппа и других острых респираторных заболеваний (487,465)

1.1. Этиология.

1.1.1. Грипп типа А.

1.1.2. Грипп типа В.

1.1.3. Грипп типа С.

1.1.4. Парагриппозная.

1.1.5. Аденовирусная.