Клинические разборы в психиатрической практике

Гофман Александр Генрихович

Ведущий синдром — это синдром затяжной тревожной эндогенной депрессии, который носит в настоящее время редуцированный характер. Поскольку было высказано два веских суждения в пользу эндогенно-процессуальной диагностики, мы должны, оценивая статус, найти в нем черты формирующегося дефекта: личностного, эмоционального, должны быть какие-то ассоциативные нарушения. И, смотря глазами клинициста, я не вижу здесь этих дефицитарных изменений по эндогенно-процессуальному типу. Отметим ее готовность к активности, ее готовность к беседе, реакцию на проявление эмпатии, которую я пытался продемонстрировать, расспрашивая ее. Не видно обедненности или чудаковатости. Не видно сужения, инкапсуляции с уходом в какие-то аутистические ниши. Не видно особенностей мышления, которые позволили бы нам их квалифицировать как шизофренические. Она отвечает конкретно и просто. Никаких признаков диссоциированности, тенденции к опоре на латентные малосущественные признаки, когда трудно делать различие между главным и второстепенным, мы не видим. Некоторая некритичность — да, конечно. Но, учитывая возраст, церебрально-сосудистые изменения личности, ее культурно-образовательный уровень, склонность легко принимать традиционные в народе представления о сглазе и порче, можно в определенной мере объяснить эту недостаточную критичность. Сказать, что ее некритичность является выражением дефицитарности мышления, расстройств мышления, тем более по процессуальному типу, мы не можем. Вглядываясь, вчувствуясь в ее текущий статус, мы не обнаруживаем убедительной заметной эндогенно-процессуальной симптоматики, ни негативной, ни продуктивной.

Теперь необходимо сопоставить статус с динамикой, со стереотипом развития этой психической патологии. И здесь мы также не видим тех прогредиентных тенденций шизофренического процесса, тем более шубообразного, которые

должны быть развернуты в анамнезе. Ведущая аффективная патология импонировала как инволюционная меланхолия. Ей и сейчас ставили инволюционную меланхолию на органически измененной почве. Но с другой стороны, говорится о шубах, о приступах, кто-то говорил о рекуррентности. На мой взгляд, течение носит непрерывный характер, но без заметных признаков усложнения, нарастания, появления дополнительной симптоматики, т. е. без прогредиентности. Все последние стационирования — одно и то же: синдром тревожной депрессии со страхами, опасениями. Бреда нет. Инволюционная депрессия — это, прежде всего, монотонная ригидная тревожно-ажитированная бредовая депрессия. Этого мы у нее не отмечаем. Мы видим тревожную депрессию, но без ажитации. Светлых промежутков, отчетливых ремиссий за последние 10 лет болезни мы у нее не прослеживаем. Мы видим затяжной, если не близкий к хроническому, процесс.

2. Жизнь в депрессии. Возможна ли трудовая и социальная реабилитация?

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик Е. Е. Воронцова

Вашему вниманию представляется больная С., 1951 года рождения. Поступила в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 23 октября 2001 г. Данная госпитализация тринадцатая.

Анамнез. Психопатологическую отягощенность наследственности отрицает. Отец умер, когда больной был один год, и сведений о нем она не имеет. Мать была веселая, общительная, все принимала близко к сердцу. Умерла в 47 лет от заболевания сердца. У больной 3 брата: двое стеснительные, избирательно общительные; один — неусидчивый, упорный. Больная родилась в Челябинской области, третьей по счету. Раннее развитие без особенностей. В детстве была шустрой, но очень стеснительной. До школы воспитывалась в домашних условиях под присмотром матери. В школу пошла с 7 лет. Училась средне. Учеба давалась легко, предпочитала гуманитарные предметы, особенно литературу. Любила слушать классическую музыку. Была мечтательной, фантазеркой, придумывала сказочные истории, в которых представляла себя положительной героиней. В 9-летнем возрасте была напугана случайным мужчиной на улице, который внезапно побежал за ней и угрожал. Прибежав домой, долго не могла успокоиться, ночь не спала. С этого времени стала бояться незнакомых мужчин. Старалась избегать общества, где попадались незнакомые мужчины. Если все же попадала в такие компании, то начинала непроизвольно кричать и убегала. Такие явления оставались до 16 лет. Кроме этого, возникли повышенная вялость, плаксивость, утомляемость, раздражительность, ранимость, застенчивость. В школе боялась выходить к доске, казалось, что она не такая, как все: «Выгляжу хуже всех». С этого же времени спонтанно появилось неустойчивое, чаще пониженное настроение. Оно чередовалось с периодами хорошего настроения: участвовала в школьной самодеятельности, пела в хоре, читала стихи. С 14 лет у больной начались месячные. За 3 дня до них отмечала повышение раздражительности, плаксивости и обидчивости. Месячные были регулярные и безболезненные. Когда больной было 15 лет, умерла ее мать. Переехала жить в семью дяди. Находилась под его присмотром и опекой. Окончила 10 классов и поступила в педагогический институт. Примерно в это время в автокатастрофе погиб дядя, и больная ушла жить в общежитие. В институте училась с трудом, без особого интереса. Чувствовала постоянную утомляемость, частые головные боли, головокружения. Эмоционально была неустойчива, жаловалась на раздражительность, прерывистый сон. Через 2 года оставила учебу и поступила на курсы радисток. Однако в связи с утомляемостью и плохой памятью учиться не смогла. Поступила на Челябинский завод контролером ОТК. С работой справлялась, работала в три смены. Это ее устраивало, так как могла поздно ложиться и поздно вставать. Периодически отмечала неустойчивое настроение. Вечерами казалось, что она самая несчастная. В 1970 г. (20 лет) вышла замуж по любви и переехала в Москву. Перед свадьбой и четыре месяца после нее больная отмечала подъем настроения: была деятельна, мало спала, готовилась к свадьбе, была многоречива, посещала театры, выставки. Через четыре месяца муж больной уехал в командировку, и ее состояние резко изменилось: появились вялость, раздражительность, плаксивость, боялась оставаться одна дома, нарушился сон, снизился аппетит. Родители мужа были настроены против нее, длительное время категорически отказывались прописывать ее в квартире, настраивали против нее сына, обижали по пустякам, питались отдельно. Это состояние длилось около 6 мес., но больная к врачам не обращалась; объясняла его ленью и тоской по уехавшему мужу. Состояние выровнялось спонтанно. Устроилась на работу на военный завод снабженцем. В 23 года родила дочь и не работала в течение 3 лет, так как ребенок страдал диспепсией. После родов вновь отмечала снижение настроения. При этом испытывала резкую слабость, головокружение, перед глазами были зеленые круги. Нарастала апатия, бессонница, появилась тоска. Была безразлична к дочери, не испытывала радости, не хотела за ней ухаживать. Дома сначала делала все через силу, а потом совсем не могла вести домашнее хозяйство. Родственники говорили, что больная ленится, она и сама так думала. К врачам не обращалась. Через два месяца состояние больной более-менее стабилизировалось. Через 3 года отдала дочку в детский сад и устроилась на работу в аптеку химиком. С работой справлялась, но дочка часто болела, и часто приходилось «быть на больничном листе». В этот период беспокоило только потемнение в глазах при резкой перемене положения тела и в душном помещении. Жару переносила легко. Летом 1978 г. (27 лет) на юге в жару у нее было ощущение, как будто что-то тяжелое вступило в голову, затылок, расплывались предметы перед глазами, испытывала страх за свое здоровье, боялась, что может что-то случиться. Это состояние было кратковременным и само собой исчезло. Вернувшись домой, больная продолжала работать, заниматься домашним хозяйством, воспитанием дочери. Отношения с мужем, свекром и свекровью были уже вполне доброжелательные. Летом 1979 г. (28 лет) она снова поехала на юг. За 2 нед. до этого отмечала подъем настроения, стала ярко одеваться, по нескольку раз в день меняла наряды, было нужно, чтобы с ней постоянно кто-то общался. На юге, перегревшись на солнце, почувствовала состояние, похожее на то, которое было в 1978 г., но более выраженное. Опять что-то вступило в голову, предметы расплывались, были потливость ладоней, тревога, сердцебиение. Потливость сменилась похолоданием рук, общей слабостью. Нарушился сон, снизился аппетит, а через некоторое время появилась апатия. Состояние продолжалось на протяжении недели, улучшалось в вечерние часы. Возвращаясь домой через неделю, в поезде боялась встречи с родными, в груди все сжималось, было трудно дышать, была выраженная потливость. Вышла на работу, однако справлялась с трудом. Оставался все тот же страх перед общением с людьми. Не хотелось после работы возвращаться домой, потому что к родным не было никаких чувств, даже не хотелось видеть дочь. Услышав телефонный звонок, начинала плакать; появлялась тревога, беспокойство, страх, все окружающее раздражало. Временами тревога сменялась апатией и безразличием. Дома была плаксивой и раздражительной, не занималась домашним хозяйством. За период после возвращения с юга потеряла в весе 8 кг. По совету родственников обратилась в психоневрологический диспансер (ПНД). Амбулаторно принимала тазепам, эуноктин, элениум, однако облегчения не отмечала. Оставалась головная боль, ощущение, что голова не своя, беспокойство сменялось апатией, был нарушен ночной сон, закладывало уши, настроение оставалось сниженным. Была направлена на лечение в Московскую психиатрическую больницу (ПБ) № 3 в 1979 г. В больнице получала лечение пиразидолом до 150 мг/сут., транквилизаторами. В больнице провела 70 дней. Было значительное улучшение состояния: настроение выровнялось, стала спокойнее, ждала свиданий с мужем, скучала по дочери. Стабилизировался сон, исчезла тревога. Была выписана из больницы, продолжала работать. В последующем больная сменила несколько видов работы: воспитатель, учетчица, продавец. После выписки из стационара наблюдалась в ПНД и принимала транквилизаторы и антидепрессанты. Тем не менее, ее состояние оставалось неустойчивым, особенно в осенне-весенние периоды, когда появлялась депрессия. Больная поступала в больницу практически ежегодно (1979–1997 гг.) в связи с депрессией. В периоды между поступлениями в ПБ № 3 лечилась в ПБ № 12 санаторного профиля. В 1986 г. перенесла легкое сотрясение головного мозга. Лечилась в городской больнице № 15. На общее состояние травма не повлияла. В том же году во время депрессии после конфликта с мужем совершила две суицидальные

попытки. Оба раза пила феназепам по 13 таблеток. Выпив эти таблетки, вспоминала о дочери: «Если что случиться, то дочь останется одна»; сама вызывала себе «скорую». Дважды была госпитализирована в «психосоматику» Института им. Н. В. Склифосовского. Прожила с мужем 15 лет; муж больной устал от ее болезни и ушел к другой женщине. Родители мужа тоже сыграли в этом свою роль. Развелась в 35 лет. Сейчас ей 50. Дома у нее остается конфликтная ситуация с родителями мужа. Они недоброжелательно к ней относятся, упрекают ее в том, что она то работает, то не работает, живет на их площади. Дочь больной рано начала выпивать, вышла замуж за азербайджанца, родила дочку и уехала в Азербайджан. Одно время категорически отказывалась показывать нашей больной внучку. Сейчас она вернулась и вместе с родителями отца и нашей больной живет в этой квартире. Отношения с дочерью у больной натянутые, часто конфликтные. Дочь постоянно говорит ей, что она больная, что ее место в сумасшедшем доме. Предыдущая ее госпитализация в нашу больницу была в 1998 г. После выписки больная продолжала посещать диспансер, принимала поддерживающую терапию, принимала амитриптилин, феназепам в небольших дозах. Работала продавщицей в магазине. В течение всего 2000 г. отмечалась повышенная активность. Снова мало спала, одевалась как девочка, дочка часто попрекала ее, называла молодухой. За день меняла несколько раз одежду, ярко красилась. По вечерам было навязчивое желание вспоминать актеров, которых видела по телевизору, новости, которые слышала по радио, анализировать события дня, прочитанные статьи в газетах, книги. Сон был поверхностный, с частыми пробуждениями. С июля 2001 г. у больной снова появились вялость и апатия; суточные колебания настроения с улучшением к вечеру. Стала плаксивой, рассеянной, тревожной, нарушился сон, участились конфликты с дочерью. Была уволена с работы, когда там узнали, что она состоит на учете в ПНД. В связи с этим обратилась в ПНД с просьбой о лечении и решении вопроса о ее трудоспособности, так как, по ее словам, трудоустроиться не могла.

Психический статус при поступлении. Ориентирована правильно. Тревожна, плаксива, глаза тусклые, голос тихий, монотонный. Жалуется на слабость, частые головокружения, сердцебиения, онемения конечностей; говорит, что кровь приливает к левому полушарию, испытывает жар и онемение в голове. Отмечает тоску в груди («все горит»), тревогу, онемение в кистях рук. Походка неуверенная, боится упасть из-за головокружения. Недовольна отношением дочери и родителей мужа к себе. Говорит, что они «провоцируют ухудшение ее состояния». Ипохондрична, тревожна. Обманов восприятия выявить не удается. Отмечает отчетливые суточные колебания настроения и послабление симптоматики к вечеру. Считает себя тревожно-мнительной, стеснительной, застенчивой. По нескольку раз проверяет закрыта ли дверь, выключен ли газ. Тревожна в плане своего здоровья: «Если где-нибудь кольнет, уже думаю, что это что-нибудь серьезное». Аккуратна, чистоплотна; любит, чтобы вещи лежали на своих местах, ранима, обидчива. В отделении первое время оставалась малообщительной, залеживалась в кровати, часто плакала, обвиняя дочь в ухудшении своего состояния.

Лечение. Вначале получала лудиомил (75 мг) и хлорпротиксен (60 мг). Симптоматика оставалась прежней. Затем вводили внутривенно капельно анафранил (25 мг), амитриптилин (50 мг) в сочетании с финлепсином (200 мг/сут.) и феназепам (2 мг/сут.). На фоне внутривенного капельного введения отмечалось улучшение состояния; стала живее, активнее, уменьшилась тревога, увеличился вес. Стала приветливой, доброжелательной, ухаживает за ослабленными больными. Однако остается ипохондричной, считает, что не сможет устроиться на работу.

Терапевт. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Невропатолог. Остеохондроз на поясничном уровне.

Офтальмолог. Глазное дно без патологии.

Электрокардиограмма. Ритм синусовый, электрическая ось полувертикальна. Изменений миокарда нет.

Гинеколог. Патологии не выявлено.

Энцефалография. Выраженные диффузные изменения ирритативного характера. Явления ирритации более выражены в лобных отделах коры. Локальные нарушения не определяются.

Вопросы врачу-докладчику. — Гипомания у нее целый год держалась? — Последняя в течение года. — Раньше гипомании были редкими? — Они были редкими и более кратковременными, меньше месяца. Все гипомании предшествовали депрессиям. — Был ли какой-нибудь психогенный механизм развития гипоманий? — Только свадьба, наверное. — Есть ли в историях болезни указания на очаговую симптоматику? — Я посмотрела по старым историям болезни. Нигде у нее неврологической патологии не выявляется. Только в одной истории вегетососудистая дистония.

Психолог Н. И. Гостева. Больная поступила 23 октября, я осмотрела ее 24 октября. Больная ориентирована правильно. Контакту доступна. Жалуется на рассеянность, тревогу, потерю жизненных интересов. Мотивация к проведению обследования практически отсутствует. Часто повторяет, что у нее ничего не получится, что она «ничего не понимает в заданиях». Работоспособность и продуктивность низкие, истощаема. Объем внимания сужен, его концентрация и распределение тугоподвижны. Особенно страдает распределение внимания при работе с большим количеством стимульного материала и выполнении счета. При выполнении задания на классификацию предметов испытуемая оставляет большое количество единичных карточек. Отсчет от ста по семь выполнить не смогла. При вычитании от 50 по 3 делает грубые ошибки, не замечая и не исправляя их. Память грубо снижена. Кривая запоминаемости: 3, 2, 2, 4; отсроченное воспроизведение: только 2 слова из десяти через час. Особенности графики указывают на астенизацию, наличие выраженного органического фона. Легкость возникновения тревожных реакций на фоне астенизации говорит о неустойчивости к стрессу. Мышление характеризуется выраженной тугоподвижностью. Категориальный способ решения доступен лишь в отдельных случаях. Мышление малопродуктивно, значительно снижена его произвольность, что говорит о нарушениях в мотивационном звене. Оно также не достаточно целенаправленно, отмечаются решения, носящие случайный характер. Толкование пословиц вызывает затруднения. Эмоционально-личностная сфера характеризуется сниженным фоном настроения с дисфоричным оттенком; повышена аффективная напряженность. Проективный тест обнаруживает отрицательную оценку перспективы, ригидность аффекта, ипохондрические тенденции. Больная обидчива, отмечается выраженная восприимчивость к внешним раздражителям. Хочет преодолеть ощущение пустоты и ликвидировать разрыв, отделяющий ее от других. Склонна придавать большое значение своим переживаниям. Самоуважение понижено.

Таким образом, на первый план выступают выраженное снижение в интеллектуально-мнестической сфере по органическому типу, астенизация со снижением настроения, а также тревожно-мнительные и ипохондрические тенденции.

Ведущий. — Больная поступила в депрессивном состоянии. Вы можете на основании своего опыта дифференцировать такие изменения мышления, как брадифрения у депрессивного больного и нарушение мышления при органической недостаточности ЦНС? При депрессии ведь страдает мотивация, концентрация внимания и, соответственно, память. Как это можно дифференцировать по Вашему заключению? — По первому заключению это больше была «органика». В пиктограмме тоже была характерная для мозговой органики графика. — А ассоциации депрессивные? — Нет, обычные, крайне примитивные, характерные больше для «органики». Это первое заключение. Между первым и вторым обследованием возник некий когнитивный диссонанс.

Второе обследование в январе. Больная ориентирована правильно, доступна контакту, жалуется на повышенную обидчивость, ощущение «горечи от жизни» в теле «под ложечкой». Говорит, что нечему радоваться, с работы сняли и вообще не хочет работать, «тяжело поддерживать контакт с другими людьми», «чувствую, что я не такая, как все». Монотематично звучит установка на получение группы инвалидности. Больная предъявляет жалобы соматического характера, говорит, что постоянно болит голова, но таблетки не пьет: «Почему я должна пить таблетки за свой счет, я человек не защищенный». Работоспособность и продуктивность крайне низкие. Мотивация к проведению обследования практически отсутствует. Объем внимания сужен, концентрация распределения не эффективна. Дезорганизующим фактором является увеличение объема стимульного материала, то есть та же самая методика классификации предметов, где больная оставляет большое количество единичных карточек. Это говорит о наличии выраженного органического фона. Кривая запоминаемости: 3, 3, 3, 3 слова из 10. При предъявлении больной 5 слов, в том числе тех трех, которые она запомнила, вспоминает по 2 слова после каждого из четырех предъявлений. Отсроченное воспроизведение: ни одного слова ни через 20 мин, ни через час. У меня сложилось впечатление, что она мне просто «дурит голову». Это — преувеличение степени снижения памяти в соответствии со своей мотивацией, установочным поведением.