Клиническое взаимодействие: Теоретические и практические аспекты концепции мотивационных систем

Я крайне признателен моим соавторам Фрэнку Лачманну и Джеймсу Фосседжу за их готовность и желание поразмышлять и поработать вместе со мной над развитием идей, которые у каждого из нас возникли независимо друг от друга. Я начал свои научные изыскания с изучения проведенных к этому времени исследований младенцев и представил критический анализ психоаналитической теории развития. Затем мною была разработана теория пяти мотивационных систем и новая теория аффектов. Я предложил применить эти понятия к психологии самости, используя эмпатическое восприятие и модельные сцены, создаваемые совместно аналитиком и пациентом. Фрэнк Лачманн добавил свой богатый материал, полученный в результате сотрудничества с Беатрис Биб при исследовании младенцев, а также полученные ими сведения о коммуникации между младенцем

и матерью, включая данные, касающиеся саморегуляции и взаимной регуляции в этой диаде. Джеймс Фосседж привнес в наше сотрудничество обширные знания, полученные им в результате исследования сновидений и детального изучения переноса и контрпереноса. Все мы являемся клиницистами, имеющими многолетний опыт обучения и преподавания, и авторами многочисленных публикаций по теории и практике психоанализа. В данной книге мы попытались выступить единым фронтом. Фрэнк Лачманн своими четкими формулировками и Джеймс Фосседж, постоянно указывавший на необходимость использования четкой терминологии, внесли свой вклад в каждую главу, даже если они не являлись ее основными авторами.

Каждый из нас получал научную информацию от многих коллег и из разных источников, о чем свидетельствует приведенный нами список литературы. Мы хотим выразить признательность за личную поддержку, которую мы постоянно получали от Эрнеста Вульфа, Алана Киндлера, Беатрис Биб, Сьюзен Лазар, Роберта Столорова, Джона Линдона, Розмари Сегаллы, Артура Малина, а также Эстеллы Шейн и Мортона Шейна.

В своей попытке продемонстрировать последние достижения нейрофизиологии мы получали непосредственную помощь от Джун Хэдли, Фреда Левина и Аллана Шора. Точно так же мы опирались на результаты исследований аффектов, проведенных Шором, Джозефом и Джонсом.

Мы имели возможность представить свои концепции модельных сцен, мотивационных систем, десяти методических принципов, интерпретации сновидений, переноса и способов терапевтического воздействия на конференциях и в публикациях. Вопросы, которые нам задавались, и высказывавшиеся критические замечания принесли нам огромную пользу; они заставляли нас подвергать постоянной проверке свои формулировки. Мы особенно благодарны Лоренсу Фридмэну за его замечательное эссе «Основное значение и мотивация», а также другим авторам журнала «Psychoanalytic Inquiry» (том 15, № 4) – Джозефу Вейсу и Джону Гедо, затронувшим новые, не рассматривавшиеся нами, проблемы, Кею Кемпбеллу, Дональду Силверу, Керри Новик и Джеку Новику, Мэри Миттлстедт и Энн Уолтон, проверившим наши предположения в наблюдениях за младенцами, Филипу Рингстрому, применившему наш подход к кратковременной психотерапии, а также Эстелле Шейн и Мортону Шейну, попытавшимся посмотреть, насколько наши концепции способны объяснить женскую дилемму прокреативной функции и личного честолюбия. Мы должны поблагодарить Пола Степански, который был для нас не просто редактором, но и прекрасным теоретическим критиком. Другие сотрудники издательства «The Analytic Press», особенно Нэнси Лигуори и Элеонор Кобрин, тоже заслужили нашу благодарность за свое профессиональное мастерство. Эми Лихтенберг Вайдс долго и терпеливо трудилась над тем, чтобы превратить мои каракули в удобочитаемый текст и преобразовать текст, набранный Фрэнком и Джимом в программе «Apple», чтобы он читался на нашем компьютере. И, наконец, в центре внимания в нашей книге находятся Нэнси и ее аналитик, или аналитик и его пациентка, Нэнси. Обычно говорятся слова, чтобы выразить свою признательность пациентам за возможность, которую они предоставляют нам для развития науки. Трудность, связанная с этой традицией, заключается в том, что пациент выступает в качестве примера, который выставляется напоказ и препарируется. Когда, как в нашей книге, аналитик в точности воспроизводит свои слова, описывает интервенции и намерения, то он точно так же оказывается «выставленным напоказ» в качестве примера для «супервизии» и оценивания. Если произошла такая объектификация (Broucek, 1991) пациента и/или аналитика, то это означает, что главная цель нашей книги не была достигнута. Мы надеемся представить субъективный опыт аналитика и анализанда, вместе работающих в особых динамических интерсубъективных условиях терапевтического исследования. Поэтому каждый из нас хочет выразить свою благодарность Нэнси и ее аналитику за позволение авторам и вам, читателям, окунуться в их переживания поиска и нахождения, потери и обретения заново внутреннего мира другого.

Джозеф Д. Лихтенберг, доктор медицины

Данная книга адресована практикующим психоаналитикам и психотерапевтам. Представленные в ней особый взгляд на теорию и метод не являются предписанием или догмой и должны послужить стимулом для размышлений читателя. Мы постараемся дать читателю как можно более четкую формулировку главных проблем, с которыми мы сегодня сталкиваемся в области исследовательской терапии. В основе нашей книги лежит описание отдельного случая, представленного в виде стенографического отчета о взаимодействии с пациенткой в ходе анализа (одной недели работы каждые два года), проводившегося в течение девяти лет. Мы изложили десять методических принципов и соотнесли материал, полученный при анализе данного случая, и методы с проблемами переноса, аффектов, интерпретации сновидений, сексуального насилия и способами терапевтического воздействия. Таким образом, наша книга продолжает традиции изучения отдельного случая, а также работ, посвященных психоаналитической технике.

История психоаналитической техники насчитывает уже целый век (Breuer, Freud, 1893–1895). Она началась с возникшего по счастливой случайности сотрудничества между Брейером и Анной О. Они вместе создали метод слушателя и рассказчика, для обозначения которого придумали такие метафоры, как «лечение разговором» и «прочистка дымохода».

Брейер, опытный врач, рассказал Зигмунду Фрейду, своему блестящему молодому коллеге, о замечательных результатах такого сотрудничества между терапевтом и пациентом. Без настойчивости, самоотдачи и гениального исследовательского ума Фрейда психоанализ как метод вполне мог бы завершиться неудачей, обусловленной «контрпереносом», который возникает в ответ на состояние интенсивного эротического переноса. После удивительного опыта, приобретенного в Сальпетриере (Jones, 1953), Фрейд с готовностью принял метод исследования, который

должен был помочь разрешить актуальную проблему истерии и других психоневротических недугов. Метод, разработанный Брейером и Анной О., позволил Фрейду сначала отказаться от гипноза, а затем и от надавливания рукой на лоб пациента и в конечном счете прийти к методу «свободных ассоциаций». При использовании этого метода пациент высказывает все, что ему приходит на ум, а аналитик слушает со свободно парящим вниманием и интерпретирует выявляемые паттерны. Этот метод очень прост – и вместе с тем он настолько сложен, что по прошествии сотни лет мы по-прежнему обсуждаем и осмысляем этот процесс.

Уроки этого раннего периода в истории психоанализа сохраняют свое значение и сегодня. Брейер в первую очередь был врачом, и его задача состояла в том, чтобы лечить, исцелять. Его опыт показывает, что метод, открытый им и Анной О., может оказаться очень сложным для практикующего врача, особенно если он обладает терапевтическим энтузиазмом, но недостаточной подготовкой. Фрейд в первую очередь был исследователем, и его задача состояла в том, чтобы разгадывать тайны. Для этого ему нужны были средства, чтобы получать информацию и формулировать гипотезы, а также ему нужны были теории, чтобы систематизировать данные и совершенствовать метод. Терапия стала для него средством подтверждения метода и теории, или теории и метода, но не в ущерб тому и другому. Таким образом, с самого начала метод, теория и терапевтическая задача оказались тесно взаимосвязаны. Компоненты этой сложной триады на протяжении всего столетия постоянно переоценивались, и это привело к существенным изменениям каждого из них.

По сравнению с попытками осмысления и переосмысления теории попытки описать и систематизировать метод были редкими и нерегулярными. И теория Фрейда, и психоаналитическое движение получили уже достаточное распространение еще до того, как Фрейд написал свои получившие заслуженное признание работы, посвященные методу (Freud, 1911, 1912a, b, 1913, 1914, 1915). В этих сочинениях он описал основное правило, аналитическую ситуацию, сопротивление, позитивный перенос, эротические переносы, переработку и навязчивое повторение (Ellman, 1991). Оглядываясь назад, мы полагаем, что работы Фрейда по технике были написаны в то время, когда он был полностью убежден в правильности психоаналитического процесса, основанного на его теории либидо. Фрейд был гораздо менее оптимистичен в отношении методов многих современных ему аналитиков; поэтому в его работах содержится гораздо больше «нет», чем «да». С современных позиций эти сочинения отображают переходный этап в психоанализе, «возраст невинности», по сравнению с нашими нынешними представлениями о сложном взаимодействии аналитика и анализанда (Lichtenberg, 1994, p. 727).

Вера Фрейда в теорию, которая прослеживается в работах по технике, вскоре была поколеблена военными неврозами, терапевтическими неудачами и противоречиями в топографической теории, прежде всего касающимися защит и аффектов (Gill, 1963). Следующее десятилетие было отмечено появлением новых работ по технике и постулированием структурной гипотезы (Freud, 1923, 1926). В этот период наиболее радикальными модификациями метода явились технические эксперименты Ференци (Ferenczi, 1953).

Поскольку выводы из теории трехкомпонентной структуры психики, с одной стороны, оспаривались, а с другой – принимались, взгляды на значение и возможности применения этой теории разделились. Одна группа аналитиков сосредоточила свое внимание на агрессивно-деструктивном влечении, что сначала привело к разработке теории и технического подхода Мелани Кляйн (Segel, 1974; Spillius, 1995), а затем к смещению основного акцента на различные теории объектных отношений (Greenberg, Mitchell, 1983). Другая группа аналитиков сосредоточила свое внимание на Эго и его защитных механизмах (A. Freud, 1936), а также на формировании функциональной структуры, включающей в себя как конфликт, так и адаптацию (Hartmann, 1964).

Эти три подхода – кляйнианский, теорию объектных отношений и Эго-психологию – можно назвать господствующей тенденцией в психоанализе, поскольку, несмотря на различия, все они развивались аналитиками, принадлежавшими одной и той же международной ассоциации. В дальнейшем мы ограничим свое обсуждение трудов, посвященных методу, в основном теми работами, которые появились в Эго-психологии и в теории объектных отношений, потому что именно эти общие направления легли в основу разрабатываемых нами идей.

Несмотря на различия в теории, на протяжении следующих тридцати лет все работы по технике были посвящены вопросу о том, как применять или модифицировать представления Фрейда о нейтральности, воздержании, его сравнения психоаналитика с хирургом, зеркалом и пустым экраном. Гловер (Glover, 1931), влиятельный автор, относящийся ко второму поколению психоаналитиков, порицал неточную интерпретацию как форму внушения. В свете возникшей незадолго до этого тенденции к релятивизму при рассмотрении способности одного человека разбираться в другом требование точности и «тщательности при раскрытии фантазии», выдвинутое Гловером (Glover, 1931, p. 358), продолжает традицию идеальной, или чистой, техники. В той же традиции Фенихель предостерегает от «Сциллы говорения вместо переживания» и Харибды несистематической и расплывчатой эмоциональной экспрессии, которую «нельзя постичь даром мышления, если иметь в виду скрытые цели» (Fenichel, 1941, p. 6). К началу 1950-х годов концепция господствующего подхода была достаточно четко сформулирована (в Соединенных Штатах Америки); Айсслер (Eissler, 1953) определил ее как «нацеленную на инсайт интерпретацию защиты и конфликта», а все остальные действия аналитика он отнес к более низкому разряду «параметров». Это представление о базисной модели техники упрочило в психоаналитических сочинениях веру в ортодоксальные теории и методы, основанные на психологии одной персоны. В свою очередь многие другие работы придерживались «ревизионистских» тенденций, основанных на критике, которая высказывалась с самых разных позиций. Кардинер (Kardiner, 1939) и Эриксон (Erikson, 1959) утверждали, что не учитывалась культура, Салливен (Sullivan, 1953) – что для понимания развития надо исследовать интерперсональные отношения, Ракер (Racker, 1968) – что принижен вклад аналитика, Райк (Reik, 1949) – что оказалась недооценена интуиция, а Дойч (Deutsch, 1944) – что неверно отображены вопросы, связанные с развитием женщины. О необходимости при разработке методов уделять больше внимания отношениям между людьми и гуманистическим аспектам говорили разные по своим убеждениям теоретики, такие, как Роджерс (Rogers, 1951), Винникотт (Winnicott, 1958), Стоун (Stone, 1961) и Гантрип (Guntrip, 1969).